شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در فعالیت های مربوط به بهره برداری از تاسیسات برق شرکت توزیع نیروی برق تهران بزرگ به روش Sherpa

مقدمه: حوادث صنعتی یکی از مشکلات عمده جوامع امروزی است. مطالعات انجام شده در زمینه حوادث نشان می دهد که مهمترین و اصلی ترین علت در بروز آنها عامل انسانی است. به همین منظور هدف از این مطالعه شناسایی و ارزیابی ریسک خطاهای انسانی در فعالیت های مربوط به بهره برداری از تاسیسات برق شرکت توزیع نیروی برق تهران می باشد.روش کار: مطالعه ی حاضر، از نوع کیفی و به صورت مقطعی می باشد که با مشاهده مستقیم فعالیت ها، مصاحبه و بررسی مستندات و دستورالعمل ها، وظایف و زیروظایف با روش تجزیه و تحلیل سلسه مراتبی (h.t.a) آنالیز و نتایج در قالب چارت های h.t.a ارائه گردید. در مرحله بعد، بر اساس دستورالعمل sherpa برگه کار مربوطه تکمیل گردید. یافته ها: تجزیه و تحلیل برگه های کار sherpa نشان داد که در مجموع 3399 خطا برای 759 وظیفه شناسایی شد که 39.57 % خطاها از نوع عملکردی، 32.04 % از نوع بازبینی، 7.32 % از نوع بازیابی، 19.64 % از نوع ارتباطی و 1.80 % از نوع انتخابی بودند. با توجه به نتایج ارزیابی ریسک انجام شده 12.47 % خطاها در سطح ریسک غیرقابل قبول، 59.57 % نامطلوب، 20.02 % قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر و 7.93 % قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر(ایمن) می باشند.نتیجه گیری: با توجه به یافته ها، بیشترین نوع خطای شناسایی شده از نوع عملکردی می باشد و در همین راستا برای کاهش این نوع خطا با استفاده از اقدامات اصلاحی لازم از جمله انتخاب افراد مناسب در جایگاه مناسب شغلی، آموزش، نظارت دومی، استفاده از ماشین های هوشمند، استفاده از سیستم های tag out و چک کردن در زمان مناسب و به روز نمودن دستورالعمل های مورد استفاده، مفید و موثر می باشد.

Identification and evaluation of human error in operation of electrical installations of Tehran Province Electricity Distribution Company using SHERPA technique

Background: Industrial incidents are one of the major problems of today's societies. Studies in this field show that the main and most important cause of error occurrence is human factor. Therefore, the aim of this study was to identify and evaluate the risk of human error in the activities related to the operation of electrical installations of the Tehran Province Electricity Distribution Company.Methods: This study is a qualitative and crosssectional research was conducted by direct observation of the activities and documents, interview. Tasks and subtasks were selected and analyzed using Hierarchical task Analysis, (HTA).The results were presented in the form of HTA. Finally, according to the instructions of SHERPA, the relevant worksheet was completed.Results: The analysis of SHERPA worksheets showed that a total of 3399 errors were detected for 759 tasks as 39.57% of them were action errors, 32.4% review type, 7.32% recovery type, 19.64% communication type and 1.80% were selective errors. According to the results of risk assessment, 12.47% of the errors were unacceptable risks level, 59.57% were undesirable, and 20.2% were acceptable risks but need to be revised and the rest, 7.33% acceptable with no need for revision or safe ones.Conclusion: According to the results, the most common type of error was action errors and in order to reduce this type of errors, using necessary corrective measures such as proper selection of people for occupations, training, monitoring, using smart machines, using tag out systems and checking at the suitable time and updating the instructions would be useful and effective countermeasures.