کاربرد مدل مبتنی بر تئوری سیستم‫ها در تحلیل سیستماتیک (غیرخطی) حوادث- مطالعه موردی در یکی از صنایع خودرو سازی

زمینه و هدف: امروزه برای تحلیل حوادث مختلف، صدها روش معرفی شده است، از این رو یکی از گام‫های موثر و اصولی در تجزیه و تحلیل حوادث انتخاب شایسته و هدفمند روش آنالیز حادثه است. روش های سنتی تحلیل حوادث در صنایع پیچیده، دید جامع نگر ندارند و هر جزء از سیستم را به طور جداگانه بررسی می کنند. لذا استفاده از روش های سیستماتیک نوین برای رفع این مشکلات مفید می‫باشد. مطالعه حاضر با هدف تحلیل سیتماتیک یکی از حوادث شغلی منجر به مرگ در یک صنعت خودروسازی انجام گرفت.روش کار: مطالعه پژوهش موردی  فعلی از نوع کیفی به منظور تحلیل حوادث منجر به مرگ یک صنعت خودروسازی با استفاده از تکنیک سیستم مبتنی بر تئوری سیستم‫هاanalysis based system theories) ) در سال 1397 انجام گرفت. برای اجرای این مطالعه ابتدا مستندات حوادث ناشی از کار بایگانی شده از سال 1387 تا 31 فروردین 1397 بررسی گردید. سپس شرحی از هر یک از حوادث مشخص و محدودیت‫ها، سطوح سلسله مراتبی کنترل و اقدامات ناکافی کنترلی تعیین گردیدند و در نهایت ایمنی سیستم در رابطه با هر حادثه ارزیابی شد. یافته‌ها: در تحلیل حادثه فاکتورهای مختلفی در سطوح مختلف سلسله مراتب در بروز حادثه دخیل بوده و اجزاء مختلف سیستم‌های فنی- اجتماعی بر همدیگر تاثیر متقابل داشته اند و درمیان آنها اقدامات ناکافی واحد ایمنی بالاتر بوده است.نتیجه‌گیری: تکنیک stamp با ترسیم ساختار کنترلی به عنوان یک روش سیستماتیک برای تجزیه و تحلیل این حادثه فاکتورهای متعددی را در بروز حادثه دخیل دانسته و برخلاف روش‫های سنتی عامل حادثه را یک جزء از سیستم قلمداد نمی‫کند، لذا می تواند به عنوان ابزار سودمندی در تحلیل حوادث به خصوص در سیستم‫های پیچیده و حساس به کار رود.

the application of systems-theoretic accident model and process in the systematic nonlinear analysis of accidents in car industry

background & objectives: hundreds of methods have been introduced to analyze various events. hence one of the effective and principle steps in accident analysis is proper and targeted selection of accident analysis method. traditional methods of accident analysis in complex industries are not comprehensive and examine each components of the system separately. so, the use of new systematic methods to overcome these problems may be beneficial. the aim of present study was systematic analyzing of one deadly occupational accident in a car industry.methods: this qualitative case study of analysis of an accident leading to the death in a car industry was performed using systems-theoretic accident model and process (stamp) in 2018. for this study, the documentation of work accidents archived from 2008 to 2012 was reviewed. then, a description of each specific accident and constraint, hierarchical levels of control and inadequate control measures were determined, and ultimately the safety of the system was assessed in relation to each incident.results: in analysis of the accident in assembly line, several factors were involved and interactions between various components of the socio-technical systems were effective in the incident, among which the insufficient measures of safety unit had the higher contribution. conclusion: the stamp technique, by determining a control structure, as a systematic approach for analyzing this incident, has included several factors in the incident and, unlike the traditional methods, has not consider the incident as a component of the system. therefore, it can be used as a useful tool for accident analysis, especially in complex and sensitive systems.