تجزیه و تحلیل علل ریشه ای حوادث ناشی از کار منجر به فوت در یک پالایشگاه گازی با استفاده از روش tripod-beta

مقدمه: بخش اعظم حوادث مهم در صنایع مختلف نه تنها قابل پیشگیری می باشند، بلکه شدت آن ها نیز قابل پیش بینی است؛ مشروط بر آنکه آنالیز حوادث با رویکرد پیشگیرانه و بر مبنای یافته های درست، به صورت اصولی ریشه یابی و تدابیر ایمنی در خصوص حوادث انجام گیرد.روش بررسی: این پژوهش از نوع توصیفی- تحلیلی بوده و با استفاده از روش tripod-beta حوادث شغلی منجر به فوت ثبت شده در یک دوره 10 ساله در بخش خشکی یکی از پالایشگاه های طرح توسعه پارس جنوبی، مورد آنالیز قرار گرفتند و عوامل ریسک اصلی، علل سطحی، پیش شرط ها و علت های پنهان و همچنین موانع حفاظتی موجود شناسایی و درختواره هر حادثه ترسیم گردید.یافته ها: نتایج حاصل از آنالیز حوادث شغلی منجر به فوت نشان داد که 26 علت سطحی، 39 پیش شرایط و 50 علل پنهان در بروز آن حوادث دخیل بوده است. 6 عامل ریسک اساسی شامل نقص در مسئولیت پذیری (با 57.8 درصد)، آموزش (با 22.2 درصد)، تجهیزات، ابزارآلات و سخت افزار (6.7 درصد)، مدیریت نگهداری (6.7 درصد)، روش های اجرایی (4.4 درصد) و نقض در شرایط تقویت کننده خطا (2.2 درصد) بیشترین سهم را در وقوع حوادث داشتند.نتیجه گیری: با اصلاح دو عامل اصلی مسئولیت پذیری و آموزش می توان بیش از 80% از حوادث شغلی منجر به فوت را کنترل نمود. بنابراین، پیاده سازی سیستم نظارت موثر بر کار کارکنان، بکارگیری کارکنان دارای دانش و مهارت کافی و ارتقاء شاخص های آموزش باعث بالا رفتن درک و شناخت منابع خطر، بهبود ایمنی و کاهش بروز حوادث می گردد 

analysis of root cause of the fatal occupational accidents in a gas refinery using the tripod-beta method

introduction: most critical accidents in different industries are observable, but their severity is also predictable and can be controlled. provided that accident analysis is properly managed with a preventive approach and based on correct findings, in a principled and realistic manner, root causes, corrective actions, and safety measures regarding accidents are performed.material and methods: the present research was a descriptive-analytic study, and the reported and recorded fatal occupational accidents were analyzed in the onshore section of one of the construction refinery projects in the south pars gas refinery over a decade using the tripod beta method and then main risk factors, pre-conditions, and underlying causes, as well as the existing protective barriers, were identified, and an accidents tree was drawn.results: the analysis of fatal occupational accidents showed that 26 immediate causes, 39 preconditions, and 50 underlying causes were involved in those accidents. six key risk factors include lack of responsibility/organizational impact (57.8%), training (22.2%), hardware or tools and equipment (6.7%), maintenance management (6.7%), work procedures (4.4%), and error enforcing conditions (2.2%) had the largest share of the occurrence of accidents.conclusion: more than 80% of fatal occupational accidents can be controlled by modifying the two main factors, responsibility and organization and training. therefore, implementing the total productive maintenance method, effective monitoring of staff work, hiring staff with sufficient knowledge and skills, and improving training indicators will increase understanding of hazard sources, improve safety and reduce accidents.