تجزیه و تحلیل عوامل ریشه‌ای حوادث منجر به پیامدهای شدید در شرکت نفت لیان با استفاده از تکنیک تریپود بتا

مقدمه: بدون شک اوّلین گام در راستای پیشگیری از حوادث، آنالیز آنها به منظور شناسایی علل ریشه‌ای است. در این مطالعه عوامل ریشه‌ای حوادث منجر به پیامدهای شدید با استفاده از تکنیک تریپود بتا در شرکت نفت لیان تجزیه و تحلیل شده است.روش بررسی: این مطالعه به روش توصیفی تحلیلی است. در این پژوهش تجزیه و تحلیل حوادث در دو واحد بشکه سازی و بشکه پرکنی شرکت پالایش و تجارت نفت لیان در سال 1399 انجام شده است. روش تریپود بتا (tripodbeta) یکی از روش‌های ریشه‌یابی حوادث است، که به دلیل نگرش خاص به عنصر خطای انسانی به طور وسیع در صنایع نفتی استفاده می‌شود. با استفاده از نرم‌افزار investigator، نمودار تریپود بتا مربوط به سه حادثۀ شکستگی و نقص عضو رسم شد و پس از ثبت و شناخت علل و موانع مربوط، اقدامات اصلاحی برای جلوگیری از بروز حوادث مشابه بیان شد. اساس کنترل حوادث، ایجاد سیستم‌های کنترلی و دفاعی مناسب به نحوی است که از تلاقی و برهم کنش عامل خطر و عامل هدف جلوگیری شود. نتایج: نتایج این مطالعه نشان می‌دهد که عدم رعایت اصول ایمنی به دلیل کاهش آگاهی کارکنان و کمبود آموزش‌های دوره‌ای بلند مدت و کوتاه مدت از عوامل ریشه‌ای حوادث مطالعه شده و بالاترین تاثیر را در رویدادهای مزبور داشته است. 45 درصد موارد مربوط به این علت حادثه بوده است. سایر موارد بعد از آموزش تقریباً به یک اندازه در رخداد رویدادها تاثیرگذار بوده‌اند. هر کدام از موارد 11 درصد علل مربوط به حوادث را به خود اختصاص داده‌اند.نتیجه‌گیری: تکنیک تریپود بتا در حال حاضر یکی از بهترین روش‌های ریشه‌یابی حوادث است. همچنین نتایج بدست آمده حاکی از آن است که انجام اقدامات موثر در فاز زمانی نرمال یعنی بکارگیری افراد با مهارت استعداد بالاتر و انجام آموزش‌های بدو استخدام و انجام دیدگاه بالادستی یعنی هماهنگی اپراتور با سخت افزار و روش‌های اجرایی در فاز ایده و تفکر و طراحی به میزان زیادی از رخداد حوادث جلوگیری خواهد کرد.

Analysis of Fractures and Disability Defects Accidents in Lian Oil Company by Tripod Beta Technique

Introduction: Undoubtedly, the first step in controlling accidents is to analyze them to identify the root causes. In this study, the root causes of accidents leading to severe consequences have been analyzed using the beta tripod technique in Lian Oil Company.Materials and Methods: The research method is descriptiveanalytical. In this research, the events of 2020 in two barrelmaking and barrel filling units of Lian Oil Refining and Trade Company have been investigated. The tripodbeta method is one of the methods of tracing the roots of accidents, which is widely used in the oil industry because of its special attitude towards the element of human error. Using investigator software, a tripod beta diagram related to three fracture and disability accidents was drawn and after recording and identifying the relevant causes and obstacles, corrective measures were taken to prevent similar accidents. The basis of accident control is the creation of appropriate control and defense systems in such a way as to prevent the interconnection and interaction of the risk factor and the target factor.Results: The results of this study show that noncompliance with safety principles due to reduced staff awareness and lack of longterm and shortterm training are the root causes of accidents studied and had the highest impact on these events. 45% of cases were related to the cause of the accident. Other cases after training have had almost the same effect on the occurrence of events. Each of the cases accounted for 11% of the causes of the accidents. Conclusion: Beta tripod technique is currently one of the best methods for tracing the roots of accidents. The results also indicate that effective measures in the normal time phase, i.e. employing more talented people, conducting training at the beginning of employment, and upstream perspective, i.e. operator coordination with hardware and methods of implementation in the phase of ideas and thinking and design will greatly prevent accidents.