شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در پرستاران بخش‌های متفاوت بیمارستان مادر یزد قبل و بعد از ارائه راهکارهای کنترلی پیشنهادی با استفاده از روش sherpa در سال 1397

مقدمه: با وجود تلاش‌های گسترده جهت کاهش خطای انسانی در حوزه‌های متفاوت شغلی، همچنان اعمال و رفتارهای ناایمن علت اصلی بسیاری از حوادث می‌باشند. رخداد خطاهای پزشکی در سیستم‌های مراقبت‌های بهداشتی و درمانی به‌عنوان یکی از مهم‌ترین عوامل کاهش کیفیت خدمات در این حوزه در سال‌های اخیر مورد توجه بسیاری قرار گرفته است. ازاین‌رو این مطالعه با هدف شناسایی و ارزیابی انواع خطاهای انسانی در بین پرستاران بیمارستان مادر یزد صورت گرفت.روش بررسی: این مطالعه به‌صورت مقطعی و توصیفی تحلیلی در سال 1397 در بیمارستان مادر یزد صورت گرفت. تمامی وظایف پرستاری در بخش‌های زنان، نازایی، اورژانس، مراقبت‌های ویژه نوزادان و لقاح خارج از بدن بیمارستان، شناسایی و با استفاده از روش آنالیز سلسله مراتبی وظایف (hta) به زیر وظایف تقسیم و سپس با استفاده از روش sherpa مورد تجزیه و تحلیل قرارگرفته‌اند.نتایج: بیشترین تعداد خطاها به ترتیب در بخش زنان (83)، نازایی (75)، اورژانس (53)، مراقبت‌های ویژه نوزادان (32) و لقاح خارج از بدن (6) بوده است. بیشترین درصد خطا مربوطه به عملکردی در تمامی بخش‌ها می‌باشد. کمترین خطا نیز مربوط به خطای انتخاب بود.نتیجه‌گیری: نتایج این مطالعه نشان می‌دهند که خطاهای عملکردی سهم عمده‌ای از خطاها را به خود اختصاص داده‌اند که می‌بایست اولویت راهکارهای کنترلی در هر بخش برای این نوع خطاها در نظر گرفته تا از بروز این نوع خطاها جلوگیری شود. میزان خطاهای شناسایی‌شده بعد از ارائه راهکارهای کنترلی پیشنهادی در تمامی بخش‌ها نشان‌دهنده این حقیقت بود که می‌توان با به‌کارگیری این راهکارها به سطوح قابل قبولی از ریسک دست یافت.

Identification and Evaluation of Human Errors in Nurses in Different Wards of Yazd Madar Hospital Before and After Proposed Control Strategies Using SHERPA Method in 2019

Introduction: Despite widespread efforts to reduce human error in different occupations, unsafe practices and behaviors are still the main cause of many accidents. The occurrence of medical errors in health care systems as one of the most important factors in decreasing the quality of services in this field has received much attention in recent years. Therefore, this study aimed to identify and evaluate all kinds of human error among nurses of Yazd Mother hospital. Materials and Methods: This crosssectional and descriptiveanalytical study was conducted at Yazd Mother hospital in 2019. All nursing duties in gynecology, infertility, emergency, neonatal intensive care, and in vitro fertilization were identified and subdivided using hierarchical task analysis (HTA) and then analyzed using SHERPA method. Results: The highest number of errors was in a gynecology (83), infertility (73), emergency (54), neonatal intensive care (31) and in vitro fertilization, respectively. The highest percentage of errors was related to performance in all sectors. The least frequent error was selection error.Conclusion: The results of this study showed that functional errors account for a large proportion of errors, which should be the priority of control strategies in each segment for these types of errors in order to prevent such errors. The magnitude of the errors identified after the proposed control solutions in all sections indicated the fact that acceptable solutions can be achieved by applying these strategies.