شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از روش تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم مبتنی بر تئوری سلسه مراتبی فازی: مطالعه موردی در صنعت سیمان

زمینه و هدف: مطالعات عوامل انسانی نشان داده که حدود 80% از علل ریشه ای حوادث بزرگ که بر ایمنی، محیط زیست و یا ارگونومی تاثیر گذار بوده اند، مرتبط با خطای انسانی است. پژوهش حاضر با هدف شناسایی خطاهای انسانی با استفاده از روش hfacs و تئوری fahp درصنعت سیمان انجام گرفته است. روش بررسی: مطالعه حاضر یک مطالعه گذشته نگر بوده که در صنعت سیمان انجام گرفت ابتدا گزارش تحلیلی علل ریشه ای (rca) 95 حادثه که در طی 6 سال گذشته اتفاق افتاده بود، تهیه شد و سپس با ادغام روش hfacs و تئوری fahp توسط 4 نفر مهندسین ایمنی کارخانه حوادث تجزیه و تحلیل گردیدند. یافته ها: نتایج حاصل از این پژوهش نشان می دهد که بیشترین خطاها مربوط به سطح اول با وزن 0.272 است یعنی خطاهای ناشی از اعمال ناایمن که در این سطح زیرگروه خطای بر پایه مهارت با وزن 0.269، سطح 2 زیرگروه محیط صنعتی با وزن 0.155، سطح 3 زیرگروه نظارت ناکافی با وزن 0.352و سطح 4 زیرگروه مدیریت منابع با وزن 0.393بیشترین تاثیر در سطوح مذکور دارند. نتیجه گیری: مطابق نتایج علل بروز حادثه، نقاط ضعف در کارخانه سیمان آشکار گردید همچنین تلفیق روش fahp و hfacs با ارائه یک بنیاد تحلیلی و توانایی تصمیم گیری گروهی برای اطمینان از ارزیابی کمی حوادث کارخانه سیمان، کارایی تکنیک hfacs را بهبود می بخشد و با بکار گیری همزمان کنترل های مدیریتی و ایجاد فضای آموزشی مناسب و همچنین بالا بردن سطح آگاهی افراد می توان به کاهش احتمال خطای انسانی در سازمان کمک کرد.

Identification and Evaluation of Human Errors Using Human Factor Analysis and Classification System based on Fuzzy Hierarchy Theory: A Case Study in the Cement Industry

Introduction: Human factors studies have shown that about 80% of the root causes of major accidents affecting safety, the environment or ergonomics are related to human error. The purpose of this study was to identify human errors using the HFACS method and the FAHP theory in cement industry.Methods: The present study was a retrospective study carried out in the cement industry. At first, RCA analysis of 95 incidents occurred during the past six years. Then, by integrating the human factors analysis and classification system technique ) HFACS(and the theory of fuzzy analytic hierarchy process ) FAHP( with 4 safety engineers The accident factory was analyzed.Results: The results of this study show that the highest errors are related to the first level with a weight of 0.272, that is, the errors caused by unsafe acts, at this level of the subgroup skillbased error with a weight of 0.269, the 2nd level of the subgroup industrial environment with a weight of 0.155 , The 3rd subgroup of inadequate supervision with the weight of 0.352 and the 4th subcategory resource management with a weight of 0.393 have the highest impact on the levels.Conclusion: The results showed that errors have various causes, including individual, activity, situational, and organizational errors that require careful planning and management to eliminate or reduce these errors. This error reduction, according to safety expert theory, Health and environment of the cement plant including the promotion and effectiveness of staff training, safety guidelines, improvement of staff performance monitoring, identification, evaluation and elimination of highrisk risks, improvement of management and equipment systems, changing safety attitudes, as well as enhancing safety attitudes. Awareness can help reduce the likelihood of human error in the organization.