ارزیابی و مدیریت احتمال بروز خطاهای پزشکی در پرسنل پرستاری با استفاده از روش heart

مقدمه: خطاهای پزشکی صدمات جدی و اغلب قابل پیشگیری برای بیماران ایجاد می کنند. بررسی و مطالعه خطاهای انسانی و استفاده از آنها بعنوان فرصتی جهت یادگیری، عاملی کلیدی در تلاش برای بهبود ایمنی بیمار و کیفیت مراقبت در بیمارستان ها می باشد. مطالعه حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی جهت کاهش ریسک آنها در پرسنل پرستاری با استفاده از روش ارزیابی و کاهش خطاهای انسانی (heart) انجام پذیرفت. مواد و روش ها: این مطالعه توصیفی تحلیلی بصورت مقطعی در سال 1397 و در یکی از بیمارستان های شهر رفسنجان انجام پذیرفت. در ابتدا تحلیل سلسله مراتبی وظیفه با استفاده از روش hta انجام و وظائف پرستاران مشخص گردید. در مرحله بعد احتمال خطاهای انسانی آن ها در طی انجام کار برای کلیه وظائف با استفاده از روش heart تعیین و عوامل و شرایطی که در ایجاد خطا موثر بودند تعیین شد. در نهایت با توجه به این شرایط پیشنهاداتی در جهت کاهش احتمال ایجاد این خطاها ارائه گردید. یافته ها: میانگین (انحراف معیار) نمره خطای انسانی برای وظائف مختلف شغل پرستاری 1.79 (3.44) تعیین شد. بیش ترین احتمال رخداد خطا در رابطه با وظیفه تنظیم و بکارگیری dc شوک در موارد اضطراری با نمره 14.48 تعیین شد. کمترین احتمال رخداد خطا نیز برای وظیفه مراقبت پوستی با نمره 0.0014 تعیین شد. نتایج مطالعه حاضر دررابطه با شرایطی که می تواند در پرستاران منجر به ایجاد خطای انسانی شود نشان داد مهم ترین شرایط بوجود آورنده خطا در پرستاران مورد بررسی تازه کار بودن و عدم تجربه ، استرس بالا ، ابزار کار غیرقابل اعتماد ، عدم شفافیت سیستم کنترلی و عدم وضوح و تایید به موقع و مستقیم اقدام می باشد. بالاترین میانگین نمره احتمال خطای انسانی برای وظائف نوع c و با نمره 4.34 تعیین شد. همچنین میانگین نمره احتمال خطای انسانی برای وظائف نوع d، e و g به ترتیب از راست به چپ 0.253، 0.198 و 0.00206 تعیین شد. نتایج حاصل از آزمون ناپارامتری کروسکال والیس نشان داد تفاوت معناداری از نظر آماری بین میانگین رتبه نمرات احتمال خطای انسانی گروه های مختلف وجود دارد. نتیجه گیری: با توجه به پیامدهای بحرانی بروز خطاهای انسانی در فعالیت های کاری پرستاران، تدوین دستورالعمل تخصصی جهت فعالیت های مختلف آنان، ارائه آموزش های تخصصی و همچنین بازآموزی مهارت های علمی و عملی افزایش نیروی کادر درمانی، کاهش اضافه کاری ها و منظم نمودن شیفت های کاری جهت افزایش قابلیت اطمینان عملکرد کادر درمانی و آشنایی پرسنل با خطراتی که ممکن است در نتیجه خطاها در بیماران ایجاد گردد بمنظور کاهش احتمال بروز خطا در پرستاران ضروری به نظر می رسد.

Evaluating and managing the probability of medical errors in nursing personnel using the HEART method

Introduction: Medical errors cause serious and often preventable injuries to patients. Studying human errors and their use as an opportunity for learning is a key factor in the effort to improve patient safety and quality of care in the hospitals. The purpose of this study was to identify and evaluate human errors to reduce their risks in nursing personnel using the Human Error Evaluation and Reduction (HEART) method.Materials and Methods: This crosssectional descriptive study was performed in one of the hospitals of Rafsanjan in 1977. Initially, hierarchical task analysis was performed using HTA method and nurses' tasks were identified. In the next step, the probability of their human errors during work for all tasks was determined using the HEART method and the factors and conditions that were effective in causing the error were determined. Finally, in light of these conditions, suggestions were made to reduce the likelihood of these errors occurring.Results: The mean (standard deviation) human error score for the different tasks of nursing job was 1.79 (3.44). The maximum likelihood of error occurring in relation to the task of regulating and applying DC shock in emergencies was determined as 14.48. The least probability of error occurring for skin care task was 0.0014. The results of this study regarding the conditions that can lead to human error in nurses showed that the most important error generating conditions in nurses were novice and inexperienced, high stress, unreliable work tool, lack of control system transparency, lack of clarity and timely and direct confirmation of action. The highest mean human error probability score for Type C tasks was 4.34. Also the mean human error probability score for D, E and G tasks were 0.225, 0.198, and 0.00206 from right to left, respectively. The results of KruskalWallis nonparametric test showed that there was a statistically significant difference among the mean scores of human error probability scores of different groups (Pvalue <0.001).Conclusion: Considering the critical consequences of human errors in nurses' work activities, developing specialized guidelines for their various activities, providing specialized training, as well as retraining of scientific and practical skills, increasing the workforce, reducing overtime, regular work shifts to improve the reliability of medical staff performance and familiarize staff with the risks that may result from errors in patients are necessary to reduce the likelihood of errors occurring in nurses.