ارزیابی و مدیریت خطاهای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل پالایشگاه نفت اصفهان با استفاده از روش Sherpa

مقدمه: در بسیاری از محیط‌های شغلی با وجود فن آوری‌های حساس و پیچیده، خطاهای انسانی به دلیل منتهی شدن به حوادث ناگوار از اهمیت بالایی برخوردار است. به همین دلیل جهت پیشگیری و محدود ساختن پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی، شناسایی و علت‌یابی آن‌ها لازم است. هدف این مطالعه شناسایی، ارزیابی و کنترل خطاهای انسانی در واحد تقطیر پالایشگاه نفت اصفهان است.روش‌ها: این مطالعه در سال 1389 صورت گرفت. جمع‌آوری اطلاعات با استفاده از روش مشاهده وظایف و مصاحبه با مسوولین ایمنی، سرپرستان واحد و شیفت و اپراتورها انجام شد و 8 وظیفه بحرانی تعیین شد. سپس تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی (hierarchical task analysis، hta) وظایف بحرانی صورت گرفت. سپس خطاهای انسانی هر یک از وظایف بحرانی با روش sherpa (systematic human error reduction and prediction approach) شناسایی شد.یافته‌ها: با تجزیه و تحلیل برگه‌های کاری sherpa، 198 خطای انسانی شناسایی گردید. از این تعداد 134 خطا (64/67 درصد) از نوع عملکردی، 23 خطا (61/11 درصد) چک کردنی، 11 خطا (6/5 درصد) ارتباطی، 24 خطا (12/12 درصد) بازگشتی و 6 خطا (03/3 درصد) انتخابی طبقه‌بندی شد. 64 درصد از خطای انسانی در اپراتور اتاق کنترل از احتمال رخداد پایین و 36 درصد احتمال رخداد متوسط برآورد شد. همچنین 59 درصد از خطاهای شناسایی شده اپراتور اتاق کنترل، بدون کنترل‌کننده لازم بودند ولی از این میان، تنها 29 درصد پیامد حساس داشتند.نتیجه‌گیری: نتایج این مطالعه نشان داد که روش sherpa می‌تواند به عنوان یک روش موثر جهت شناسایی خطاهای انسانی در اتاق کنترل واحدهای حساس پالایشگاه‌های نفت مورد استفاده قرار گیرد.