تجزیه و تحلیل حالات بالقوه ی خطا و اثرات ناشی از فرآیند مراقبت پرستاری در یکی از بیمارستان های فوق تخصصی شهر اصفهان

زمینه و هدف: طبق برآوردها از هر 10 نفر بیمار پذیرش شده در بیمارستان، یک نفر رویدادی ناگوار را تجربه می کند؛ که حدود نیمی از آنها به وسیله تجزیه و تحلیل حالات خطا(fmea) قابل پیشگیری هستند. این پژوهش با هدف ارتقای مدیریت خطا، به شناسایی و ارزیابی خطرات احتمالی در فرآیندهای مراقبتی سه بخش بیمارستان الزهرا شهر اصفهان پرداخته است.روش بررسی: پژوهش حاضر از نوع توصیفی - مقطعی است، که به شناسایی فرایندهای پرخطر با استفاده از روش fmea در بخشهای ریه، گوارش و روماتولوژی بیمارستان الزهرای اصفهان در سال 1393 می پردازد. جامعه ی پژوهش شامل کلیه صاحبان فرآیند و افراد آشنا با فرآیندهای درمانی با روش نمونه گیری هدفمند در این سه بخش بود. اطلاعات از طریق کاربرگ استاندارد، جمع آوری و از طریق نرم افزار spss تحلیل گردید.یافته ها: تعداد 72 فرایند مراقبتی در سه بخش بالینی شناسایی شد و 73/5% افراد، فرایند تزریق خون و فراورده های خونی را به عنوان پرخطر ترین فرایند مراقبتی انتخاب نمودند. گام تزریق خون و فراورده ی ناسازگار با مشخصات بیمار با prn=300 پرخطرترین گام شناسایی و اقدامات اصلاحی پیشنهاد شد؛ عامل اصلی بروز خطا، عوامل انسانی و تجهیزاتی بودند. نتیجه گیری: بسیاری از خطاهای شناسایی شده توسط آموزش نیروی انسانی و نگهداشت مناسب تجهیزات پزشکی قابل پیشگیری است و مدیریت خطر ایجاب می کند تا فرآیند مراقبت های سلامتی با کنترل بیشتری صورت پذیرد تا کارایی و کیفیت مراقبت ها بهبود یابد.