ارزیابی الزامات مستندسازی و کدگذاری پرونده‌های پزشکی در پیاده‌سازی سیستم پرداخت مبتنی بر گروه‌های تشخیصی مرتبط در مراکز آموزشی درمانی دانشگاه علوم پزشکی ارومیه

زمینه و هدف: در نظام سلامت، روش‌های بازپرداخت، معیار مهمی برای تخصیص منابع و نحوه‌ی عملکرد ارایه‌دهندگان خدمات است. استفاده از سیستم پرداخت مبتنی برگروه‌های تشخیصی مرتبط می تواند باعث کاهش مدت اقامت و هزینه‌های اضافی بیمار، جلوگیری از درمان‌های غیرضروری و افزایش بهره‌وری منابع محدود نظام سلامت شود. توسعه‌ی سیستم drg بر مستندسازی کامل پرونده‌های پزشکی و کدگذاری صحیح تشخیص‌ها و اقدامات متمرکز می‌باشد. هدف از انجام این تحقیق، ارزیابی الزامات مستندسازی و کدگذاری پرونده‌های پزشکی جهت پیاده‌سازی سیستم پرداخت مبتنی بر گروه‌های تشخیصی مرتبط بود.روش بررسی: این پژوهش توصیفی-مقطعی در سال 1401 انجام شد. جامعه‌ی پژوهش شامل 418 پرونده پزشکی در پنج مرکز آموزشی درمانی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی ارومیه بود که از طریق نمونه‌گیری طبقه‌ای- نسبتی انتخاب شدند. ابزار گردآوری اطلاعات، چک لیستی محقق‌ساخته بود که روایی آن براساس نظر متخصصان (مدیریت اطلاعات سلامت و اقتصاد سلامت) تایید شد و پایایی آن از طریق محاسبه آلفای کرونباخ (0/83) به‌دست آمد. داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار spss تحلیل شدند. یافته‌ها: نتایج ارزیابی الزامات مستندسازی و کدگذاری پرونده‌های پزشکی جهت پیاده‌سازی سیستم drg نشان داد که متغیرهای دموگرافیک/ اداری شامل سن، جنس، نوع پذیرش، مدت اقامت بیمار، بیمه درمانی، تخصص پزشک کامل ثبت شده بودند. بررسی  متغیرهای بالینی نیز نشان داد که تشخیص اصلی، اقدام اصلی، تشخیص ثانویه و سایر اقدامات به ترتیب 98%، 97%، 88% و 75% در پرونده‌های پزشکی مستندسازی شده و از لحاظ کدگذاری تشخیص اصلی و اقدام اصلی 100%، تشخیص ثانویه 68% و سایر اقدامات 80% انجام شده بود. نتیجه‌گیری: با‌توجه به‌این‌که برخی متغیرهای ضروری بالینی برای پیاده‌سازی drg به‌ویژه بیماری همراه، عوارض و سایر اقدامات به صورت مجزا و کامل ثبت نمی‌شوند، بنابراین لازم است که در پرونده‌های پزشکی و his، عناصر اطلاعاتی جداگانه‌ای برای ثبت دقیق این متغیرها، تعریف شود و تعامل مناسب بین کدگذاران و پزشکان ایجاد شده تا امکان کدگذاری صحیح افزایش یابد. همچنین پیشنهاد می‌گردد که در کشور ما سیستم drg را به صورت مرحله‌ای و تدریجی پیاده‌سازی شده تا تغییرات لازم در فرایند مستندسازی و سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی ایجاد گردد.

evaluation of documentation and coding requirements of medical records in the implementation of a payment system based on diagnosis-related groups (drg) in medical education centers of urmia university of medical sciences

background and aim: in the health system, reimbursement methods are an important criterion for the allocation of resources and the performance of service providers. the use of diagnosis-related groups (drg) system reduces the length of stay and additional costs of the patient, prevents unnecessary treatment, increases resource efficiency and transparency of health care services. the development of the drg system focuses on the accurate documentation of medical records and the correct coding of diagnoses and procedures. the purpose of this research is to evaluate the documentation and coding requirements of medical records in the implementation of a payment system based on diagnosis-related groups in iran.materials and methods: this research was descriptive-cross-sectional and was conducted in 2022. the data collection tool was a researcher-made checklist, the validity of which was confirmed based on the opinion of experts (health information management health economics) and its reliability was obtained by calculating cronbach’s alpha (0.83). the research population consisted of 418 medical records in five medical training centers affiliated to urmia university of medical sciences, which were selected through stratified-proportional sampling. data were analyzed using spss software.results: the results of the evaluation of the documentation and coding requirements of medical records for the implementation of the drg system showed that the demographic/administrative variables including age, sex, type of admission, length of stay, health insurance, and doctor’s expertise were completely recorded. evaluation of clinical variables also showed that the main diagnosis, main procedure, secondary diagnosis and other procedures were documented in medical records in 98%, 97%, 88% and 75% respectively. regarding the coding of the main diagnosis and the main procedure, 100%, secondary diagnosis 68% and other procedures 80% have been done.conclusion: considering that some essential clinical variables for the implementation of drg, especially co-morbidities, complications and other procedures are not recorded separately and completely, therefore it is necessary to define separate information elements in medical records and his for accurate recording of these variables and proper interaction between coders and doctors is established to increase the possibility of correct coding. it is also suggested that the drg system be implemented in our country in a phased and gradual approach so that necessary changes are made in the documentation process and hospital information systems.