آسیب‌شناسی نرخ‌گذاری بیمه‌های درمان گروهی

دو عامل اصلی باعث افزایش ضریب خسارت بیمه درمان می‌شود. اول، تعیین نرخ‌های غیرفنی حق بیمه به دلیل کم بودن حق بیمه‌های دریافتی یا کاهش قیمت در بازار بیمه تکمیلی درمان و دوم، هزینه‌های بالای بیمه درمانی که می‌تواند دلایل مختلفی داشته باشد. از چالش‌های خسارت بالای بیمه درمان در ایران در رابطه با قیمت‌گذاری می توان به عدم توانایی شرکت‌های بیمه در افزایش حق بیمه متناسب با افزایش تعرفه‌ها و غیر واقعی بودن حق بیمه در بیمه‌های درمان اشاره کرد. در واقع، قیمت‌ها باید هزینه‌های واقعی را منعکس کنند و اهداف نظام ارائه بیمه‌های درمان گسترده‌تر را در نظر بگیرند. در این راستا، شناسایی آسیب‌های نرخ‌گذاری بیمه‌های درمان گروهی اهمیت فراوانی پیدا می‌کند. روش تحقیق، از نوع آمیخته (کمی-کیفی) بوده، داده‌های تحقیق با استفاده از مطالعه کتابخانه‌ای و مصاحبه گردآوری شد. جامعه تحقیق را مدیران و متخصصین درمان در صنعت بیمه کشور تشکیل داده که به روش نمونه‌گیری گلوله‌برفی با سوالات باز تا رسیدن به اشباع نظری ‌مصاحبه ‌‌شد. بر اساس نتایج تحقیق، عمده چالش‌ها را می‌توان در سه دسته ارزیابی ریسک، برگزاری مناقصه و رقابت کاذب و قانونی و مقرراتی قرار داد که از این میان، نرخ‌شکنی شرکت‌های بیمه و ارائه نرخ‌های غیرفنی جهت جذب سهم بیشتر در بازار، سهم بالایی در چالش‌های مطروحه دارد. صنعت بیمه برای رفع چالش‌ها در بخش رگولاتوری، نهاد نظارتی می‌تواند سامانه ثبت مناقصات بزرگ را راه‌اندازی کند و تمامی درخواست‌های بیمه‌گذاران را بر اساس پوشش‌هایی که در آیین‌نامه 99 شورای عالی بیمه ارائه می‌شود، نرخ‌های شرکت‌های بیمه را به منظور اطمینان از مناسب بودن نرخ‌ها ارزیابی کند. لذا نهاد ناظر می‌تواند سالانه نرخ‌هایی را  حداقل نرخ پایه در بیمه‌های درمان گروهی تعیین و شرکت‌های بیمه را ملزم به اعمال این کف نرخ کند. در بخش ارزیابی ریسک، بیمه‌گران می‌توانند پایگاه‌های اطلاعاتی را برای نظارت بر رفتار بیمه‌گذاران خود تقویت کرده و پایه‌های ریسک را برای ارزیابی دقیق ریسک شناسایی و اعمال کنند.

pathology of group health insurance rating

two main variables cause the increase of the medical insurance loss factor. first, the determination of non-technical rates of insurance premiums due to the low premiums received or the price reduction in the supplementary health insurance market, and second, the high costs of health insurance, which have various reasons. there is the inability of insurance companies to increase insurance premiums in proportion to the increase in tariffs and the unrealistic premiums in medical insurances. indeed, prices should reflect actual costs and take into account the goals of the broader health insurance delivery system. the method is mixed type, data collected by library study and interview. the population formed by managers and treatment specialists, who were interviewed by snowball sampling method with open questions until theoretical saturation was reached. the main challenges can be placed in three categories: risk assessment, holding tenders and false and legal competition and regulations, among which, insurance companies' rate breaking and offering non-technical rates in order to attract more share in the market are a high share in the challenges. the regulatory body can set up a large tender registration system and evaluate all the requests of the insurers, the rates of the insurance companies in order to ensure the appropriateness of the rates. the supervisory body can annually set rates as the minimum base rate in group medical insurance and oblige insurance companies to apply this rate floor. in the risk assessment section, insurers can strengthen databases to monitor the behavior of their policyholders and identify and apply risk bases for accurate risk assessment.