خطاهای بیمارستانی و پیامدهای آن در بیمارستان شهید مطهری ارومیه در سال 1401 و 1402 و ارائه راه‌کارهای پیشگیرانه: یک مطالعه توصیفی پیمایشی

پیش‌زمینه و هدف: امروزه یکی از مهم‌ترین عوامل تعیین‌کننده کیفیت و کمیت ارائه خدمات درمانی در بیمارستان‌ها، کیفیت ارائه خدمات دارویی و ملزومات وابسته بدون خطا یا حداقل با کمترین خطا است، به‌گونه‌ای که در بسیاری از موارد، فقدان یک یا چند قلم از اقلام دارویی و ملزومات مصرفی پزشکی یا بروز یک اشتباه در مصرف دارو در بیمارستان، ارزش سایر خدمات ارائه‌شده در دیدگاه بیماران و اثربخشی درمان را زیر سوال می‌برد. بر همین اساس، مطالعه حاضر باهدف مقایسه نوع و میزان خطای بیمارستانی و پیامدهای ناشی از آن در سال‌های 1401 و 1402 و ارائه راه‌کارهای پیشگیرانه انجام طراحی و اجرا شد.مواد و روش کار: در این مطالعه توصیفی-پیمایشی، تمام خطاهای ثبت‌شده در بیمارستان در سه‌ماهه اول سال‌های 1401 و 1402، شامل خطاهای دارویی، ابزاری، و پیامدهای مرتبط، مورد تجزیه‌وتحلیل و مقایسه قرار گرفتند. برای کاهش و حذف خطاها، راهکارهای پیشگیرانه و اصلاحی بر اساس نظرات کادر مدیریتی و درمانی پیشنهاد شد. داده‌ها از طریق چک‌لیست جمع‌آوری و با استفاده از نرم‌افزار spss نسخه 20 تحلیل شدند.یافته‌ها: نتایج نشان داد که در هر دو سال، بیشترین نوع خطا تجویز دارو به بیمار و محاسبات دارویی هنگام تجویز بوده است. در مجموع، تفاوت آماری معنی‌داری بین انواع خطاهای بیمارستانی در دو سال مشاهده شد(0.001=p). در سال 1401، بیشترین پیامد خطا در سه‌ماهه چهارم و شامل عوارض موقت و اتلاف وقت بود، درحالی‌که در سال 1402، بیشترین پیامد در سه‌ماهه اول و شامل عوارض موقت و تاخیر در روند تشخیص و درمان بود. در هر دو سال، تعداد مرگ‌ومیر کمترین پیامد خطا بود. تفاوت معنی‌داری در پیامد خطا بین دو سال مشاهده شد (0.013=p). همچنین، بیشترین خطاها در شیفت عصر و شب و کمترین خطاها در شیفت صبح رخ داده است. تفاوت معنی‌داری در انواع خطا بین سه شیفت کاری مشاهده شد (0.023=p).بحث و نتیجه‌گیری: بر اساس نتایج، پیشنهاد می‌شود مدیران پرستاری و سوپروایزرهای آموزشی در زمینه دانش پرستاران با برنامه‌های آموزش ضمن خدمت و تهیه کتابچه‌های آموزشی و پوسترها، برنامه‌ریزی لازم را جهت ارتقای دانش دارویی پرستاران در این زمینه به عمل آورند.

hospital errors and their consequences at urmia shahid motahari hospital in 2022 and 2023 and proposing preventive strategies: a descriptive survey study

background & aim: today, the quality and quantity of medical services provided in hospitals is heavily influenced by the accuracy and reliability of medical care and related supplies. in many cases, the absence of essential medicines and medical supplies or errors in their use can lead patients to question the value of other services and their treatment’s effectiveness. thus, the study aimed to compare hospital errors and related outcomes in 2022 and 2023 and present preventive solutions. thus, the present study was conducted to compare the types and rates of hospital errors and their related outcomes in 2022 and 2023 and to present interventional preventive solutions.materials & methods: in this descriptive-survey study, all recorded errors in the hospital during the first quarter of 2022 and 2023, including medication errors, instrumental errors, and associated consequences, were analyzed and compared. preventive and corrective solutions were suggested based on the opinions of the management and medical staff to reduce and eliminate errors. data were collected through a checklist and analyzed using spss software version 20.results: the results showed that in both years, the most common type of error was medication prescription to the patient and medication calculations during prescription. overall, there was a statistically significant difference between the types of hospital errors in the two years (p=0.001). in 2022, the highest error consequence occurred in the fourth quarter and included temporary complications and time waste, while in 2023, the highest consequence occurred in the first quarter and included temporary complications and delays in the diagnosis and treatment process. in both years, the number of deaths was the least frequent error consequence. a significant difference was observed in error consequences between the two years (p=0.013). additionally, most errors occurred during the evening and night shifts, while the fewest errors occurred during the morning shift. a significant difference was observed in the types of errors among the three work shifts (p=0.023).conclusion: the results suggest that nursing managers and educational supervisors should plan and implement in-service training programs and create educational booklets and posters to improve nurses’ pharmaceutical knowledge in this field.