شناسایی و ارزیابی خطاهای کارکنان مامایی در کوثر به روش رویکرد سیستماتیک پیش‌بینی و کاهش خطای انسانی

پیش‌زمینه و هدف: اقدامات مامایی از مراقبت‌های مهم و اساسی در خدمات زنان و زایمان محسوب می‌شود که در بهبود وضعیت سلامت مادر و نوزاد نقش مهمی دارد. با افزایش نگرانی‌های جهانی در مورد اقدامات زایمانی و اهمیت این فرایند، هرگونه خطای انسانی در این خصوص غیرقابل‌اغماض است. بنابراین با توجه به میزان قابل‌توجه مرگ‌ومیر و عوارض نامطلوب، کنترل ایمن و موثر زایمان موضوعی حساس و مهم است. این مطالعه باهدف شناسایی و ارزیابی خطاهای کارکنان مامایی بیمارستان کوثر انجام شد.مواد و روش کار: این مطالعه توصیفی مقطعی به‌منظور شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در کارکنان مامایی بیمارستان کوثر قزوین در سال 1397 انجام شد. روش‌های مختلفی برای شناسایی، ارزیابی و پیش‌بینی خطاهای انسانی وجود دارد. از این میان فن sherpa یکی از متداول‌ترین روش‌های بررسی این خطاها است. در این مطالعه 15 نفر از کارکنان بخش مامایی بیمارستان، به‌صورت تصادفی مشارکت داشتند. جمع آوری داده ها با استفاده از مصاحبه و مشاهده مستقیم و نیز بر اساس خطاهای اتفاق افتاده، اسناد و گزارش های مکتوب خطای پزشکی بیمارستان انجام شد. جهت آنالیز داده‌ها از نرم‌افزار excel استفاده شد.یافته‌ها: وظایف اصلی مورد مطالعه پس از آنالیز سلسله‌مراتبی، به 68 زیروظیفه تقسیم شد. نهایتاً 65 خطا مربوط به فعالیت‌های کارکنان مامایی شناسایی شد که به ترتیب خطاها از نوع خطاهای عملکردی 57 درصد، خطاهای بازبینی 25 درصد، خطاهای بازیابی 6 درصد، خطاهای ارتباطی 9 درصد، خطاهای انتخابی 3 درصد بود. و کمترین آن‌ها، خطای انتخابی بود.بحث و نتیجه‌گیری: با توجه به اینکه بیشترین درصد خطاهای این مطالعه، خطای عملکردی هست لذا مسئولان بیمارستان باید توجه بیشتری به این خطاها داشته و آن را در اولویت ایمنی بیمارستان قرار دهند.

IDENTIFICATION AND EVALUATION OF MIDWIFERY STAFF ERRORS IN THE KOSAR TRAINING CENTER BY SHERPA METHOD

Background Aims: Midwifery activity is one of the most essential cares in obstetrics and gynecology services, which plays an important role in improving maternal and neonatal health. With increasing global concern about the effects of childbirth and the importance of this process, any human error in this regard is nonnegligible. Therefore, given the significant mortality and adverse effects, safe and effective delivery control is a critical issue.Materials Methods: This crosssectional study was performed to identify and evaluate midwifery staff errors of Kowsar Hospital of Qazvin in 2018. There are various ways to identify, evaluate, and predict human errors. Among these, the SHERPA technique is one of the most common methods to detect these errors.Results: After hierarchical analysis, the main tasks were divided into 68 subtasks. Finally, 65 errors were identified for midwifery staff activities )57% action errors, 25% revision errors, 6% retrieval errors, 9% communication errors, and 3% selective errors). Therefore, the highest percentage was the action errors and the least was the selective errors.Conclusion: Hospital authorities should pay more attention to action errors and prioritize these errors in patient safety. It is recommended that appropriate actions be taken to establish a culture of patient safety.