ارزیابی فراوانی، توزیع و انواع خطاهای دارویی گزارش شده در مرکز آموزشی درمانی بعثت همدان طی سالهای 94 و1393

سابقه و هدف: با توجه به شیوع انواع خطاهای دارویی، این مطالعه با هدف تعیین میزان فراوانی، توزیع و انواع خطاهای دارویی گزارش شده انجام شد. روش بررسی: این مطالعه به روش توصیفی مقطعی در بیمارستان بعثت همدان انجام شد. از 903 مورد فرم گزارش خطا که از بخش های مختلف به کمیته ایمنی و کمیته مرگ و میر بیمارستان ارسال شده بود، آن دسته از خطاها که خطای دارویی محسوب می شدند (385 مورد)، در این مطالعه قرار گرفتند. اطلاعات لازم به استناد فرم های گزارش خطا در چک لیست تدوینی شامل انواع خطاهای دارویی به تفکیک نوع دارو، بخش، میزان ریسک و زمان بروز جمع آوری شد. یافته ها: از 903 مورد گزارش خطا، 385 مورد (6/42 %) اشتباهات دارویی بود که بیشترین خطا در تجویز دوز دارو (8/22 %) و زمان اشتباه دارو دهی (8/19 %) بود. بیشترین گزارش خطای دارویی مربوط به بخش های جراحی (6/11 %) و کودکان (8/9 %) و بیشترین عامل بروز خطاهای دارویی در کادر پرستاری، ناشی از انتقال اشتباه مشخصات دارو از پرونده به کاردکس (9/48 %) بود.نتیجه گیری: ارتقای اطلاعات فارماکولوژی کادر درمان درحفظ ایمنی بیمار بسیار موثر است. با توجه به آمار بالای بروز خطاهای ناشی از انتقال اشتباه مشخصات دارو از پرونده به کاردکس، لزوم چک مجدد دستورات پزشک توسط مسئول مافوق ضروری به نظر می رسد.

Evaluation of prevalence, distribution and types of drug errors reported in Besat Medical Center of Hamadan during 20142015

Background: Regarding the high frequency of drug errors and its importance in increasing financial costs and health of the patients, this study was conducted with the aim of determining the prevalence and types of drug errors among medical and nursing team.Materials and methods: In this cross –sectional study, of 903 medical errors, 385 reported drug errors were recorded in safety unit and mortality and morbidity committee of Besat Hospital in Hamadan during 20142015. The data were gathered in a checklist, including the types of drug errors, the wards and time of occurrence.Results: Of the 903 reported medical errors totally, only 385 drug errors was reported (42.6%). The most errors were in dose of medicines (22.8%) and false timing of drug delivery (19.7%). The highest rate of drug error was reported in surgical (11.6%) and pediatrics (9.8%) wards.Conclusion: The results showed that improving pharmacologic knowledge of nurses and physicians is important on of the patients’ safety. It is required to implement credit scales by the management team to lower incidence of drug errors.