|
|
|
|
توصیف عوامل موثر در رخداد حوادث ناخواسته بالینی : 16 گزارش تحلیل ریشه ای خطا در یک بیمارستان آموزشی
|
|
|
|
|
|
|
|
نویسنده
|
ادیبی حسین ,نجف پور ژیلا ,جعفری محمدرضا ,سعیدی مرتضی
|
|
منبع
|
پايش - 1395 - دوره : 15 - شماره : 6 - صفحه:629 -637
|
|
|
|
|
چکیده
|
یکی از مهم ترین نگرانی های نظام سلامت مباحث و چالش های ایمنی بیمار است. تحلیل ریشه ای خطا یک فرایند نظامند برای شناسایی علل و عوامل منتسب وقایع یا خطاها است. هدف از این مطالعه بررسی گزارشات تحلیل ریشه ای خطا برای تعیین سهم عوامل در رخداد وقایع ناگوار بود. این مطالعه در یک بیمارستان آموزشی در سال 1393-94 انجام شد . فرایند تحلیل ریشه ای خطا منطبق بر پروتکل npsa تحلیل وقایع ناگوار بالینی انجام شد. تعیین سهم فراوانی عوامل منتسب در رخداد هر واقعه ناگوار براساس آمار توصیفی انجام شد.در بررسی 16 واقعه ناخواسته 38 مشکل مرتبط با مراقبت و خدمت و 317 فاکتور انتسابی شناسایی شد. از بین عوامل انتسابی عوامل مرتبط با وظیفه (20%)، آموزش (16%)، ارتباطات (14%) و تیم (13%) در رخداد وقایع ناخواسته بیشترین سهم را به خود اختصاص دادند. نادیده گرفتن راهنماهای بالینی و دستورالعمل ها، نظارت و راهنمایی نامناسب، کمبود مهارت های ارتباطی و موضوعات مرتبط با فرهنگ سازمانی مهم ترین عوامل نقصان در این مطالعه بود.
|
|
کلیدواژه
|
عوامل موثر ,حوادث ناخواسته ,Contributory Factors ,Adverse Events
|
|
آدرس
|
دانشگاه علوم پزشکی تهران, مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم، پژوهشکده غدد و متابولیسم، پژوهشکده علوم بالینی غدد و متابولیسم، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران, ایران, دانشگاه علوم پزشکی تهران, دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران, ایران, دانشگاه علوم پزشکی تهران, بیمارستان شریعتی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران, ایران, دانشگاه علوم پزشکی تهران, بیمارستان شریعتی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران, ایران
|
|
پست الکترونیکی
|
zila.najafpour@gmail.com
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Authors
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|