تحلیل ریشه ای علل سقوط از تخت در یکی از بیمارستانهای تخصصی کودکان شهر تهران در سال 1398

مقدمه: کودکان از گروه‌های آسیب‌پذیر در بیمارستان‌ها در خصوص سقوط به شمار می‌روند زیرا معمولا آسیب وارده به کودکان در اثر سقوط، ضربه به سر است که می‌تواند آسیب‌های جدی برای کودک به بار آورد. ولی تحقیقات محدودی در مورد پیشگیری از سقوط کودکان وجود دارد. این مطالعه باهدف تحلیل ریشه‌ای عوامل موثر در سقوط کودکان از تخت در بیمارستان انجام شد.مواد و روش کار: این پژوهش یک مطالعه مقطعی بود. برای انجام پژوهش ابتدا رویدادهای ناخواسته، با استفاده از فرم ثبت خطای ماهانه اندازه‌گیری شد؛ سپس تحلیل ریشه‌ای مساله در شش مرحله، (شناسایی مساله، تشکیل تیم، تهیه اطلاعات اولیه و نقشه نهایی، شناسایی علل و ترسیم جداول، شناسایی راهکارها و اجرا و ارزیابی راهکارها) انجام شد.یافته ها: عوامل ریشه‌ای در دو حیطه عوامل انسانی و فیزیکی شناسایی شدند که شامل ناکافی بودن آموزشهای پرستاران، نبود آموزش‌های موثر به همراه بیمار، مهار فیزیکی کودکان بی قرار، قدیمی بودن تعدادی از تخت‌ها، کوتاه بودن و فاصله زیاد بین نرده‌های تخت بود.نتیجه گیری: آموزش همراه بیمار در خصوص بالا بودن نرده‌های تخت و عدم ترک کودک می‌تواند تاثیر زیادی در کاهش آمار سقوط از تخت داشته باشد؛ همچنین استانداردسازی تخت‌های بیمارستانی، تهیه دستورالعمل‌های پیشگیری از سقوط برای پرستاران و آموزش‌های برقراری ارتباط موثر بین پرستار و همراه بیمار و شناسایی کودکان در معرض خطر زیاد می‌تواند در کاهش سقوط و آسیب‌های ناشی از آن کمک‌کننده باشد.

Root Cause Analysis of Falling out of bed in one of the Pediatric Hospitals in Tehran in 2019-2020

Objective (s): Children are one of the most vulnerable groups in falls from hospital beds, because usually this might cause head injurie. There are limited researches to prevent children from falling. Therefore, this study was performed to analyze the roots cause factors affecting the fall in children.Methods: This was a crosssectional study. First the adverse events were measured using a monthly error recording form, then the root cause analysis of the problem was performed in six steps, problem identification, team formation, preparation of initial information and final map, identification of causes and drawing tables, identification of solutions and implementation and assessment of solutions.Results: Lack of effective training of patient companions, old hospital beds, short, and long distance between bed railings, training of nurses, and controlling of the restless children were obtained as a root causes based on futuristic barrier analysis. The solutions were identified and implemented and the comparison of statistics before and after the implementation of the strategies showed that the rate of falling from the bed in the third quarter of the year has reached to zero percent.Conclusion: Educating the patient companions about the keeping of the bed railings high and not leaving the child can have a great impact on reducing falls. Also, standardizing hospital beds, providing fall prevention guidelines for nurses, training the effective communication skills, and identifying highrisk children can help to reduce falls and injuries.