بررسی موارد سوءاستفاده و ارائه راهکارهای کاهش آن‌ها در فرآیندهای بیمه پایه سازمان بیمه سلامت ایران

زمینه و هدف: سوءاستفاده از سیستم‌های بیمه درمانی یکی از چالش‌های اساسی نظام سلامت است که می‌تواند آسیب‌های جدی به همراه داشته باشد. این مطالعه به تحلیل موارد سوءاستفاده و ارائه راهکارهای کاهش آن‌ها در فرآیندهای بیمه پایه سازمان بیمه سلامت ایران می‌پردازد.مواد و روش‌ها: مطالعه حاضر از نوع کاربردی و به روش کیفی می‌باشد که داده‌های آن با استفاده از مصاحبه نیمه ساختاریافته جمع‌آوری شده است. برای انجام مصاحبه‌ها از دیدگاه صاحب‌نظران سازمان بیمه سلامت ایران استفاده شد. برای تحلیل داده‌ها از تحلیل محتوای قراردادی با کمک نرم‌افزار maxqda 20 استفاده شد.نتایج: مصادیق سوءاستفاده در بیمه سلامت ایران در دو دسته اصلی «ارائه‌دهندگان» و «گیرندگان خدمات سلامت» و 18 زیرمجموعه طبقه‌بندی شد. سپس، علل و عوامل زمینه‌ساز در دو بعد کلان (عوامل اقتصادی، فرهنگی-اجتماعی، قانونی و تکنولوژیک) و خرد (فرآیندهای اجرا، نظارت و ارائه خدمات) تحلیل گردید. در نهایت، راهکارهای کاهشی در سه حوزه اصلی «برنامه‌ریزی»، «اجرایی» و «کنترلی» ارائه شد که شامل بازنگری و اصلاح قوانین و مقررات، توسعه زیرساخت‌های تکنولوژیک و تقویت اطلاعات در حوزه برنامه‌ریزی، احراز هویت خدمت‌گیرندگان و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت در حوزه اجرایی و تقویت نیروهای نظارتی و انجام بازرسی‌های مستمر در حوزه کنترلی بود.نتیجه‌گیری: بازنگری و اصلاح قوانین و مقررات در حوزه بیمه‌گری، بهبود و ارتقاء زیرساخت‌های فناوری، آموزش مستمر ارزیابان خسارت، بهبود ارتباطات بین‌سازمانی و تقویت نظارت بر عملکرد ارائه‌دهندگان خدمات سلامت می‌تواند از جمله راهکارهای موثر در جهت جلوگیری از بروز سوءاستفاده‌ها در سازمان بیمه سلامت ایران بودند. 

fraud detection and providing mitigation solutions in iran health insurance organization

background and purpose: abuse within health insurance systems represents a significant challenge for health systems globally, leading to substantial negative repercussions. this study investigates instances of abuse in the iranian health insurance organization and proposes strategies to mitigate such abuses within its primary insurance processes.methods: this applied study employs a qualitative methodology, with data collected via semi-structured interviews. experts from the iranian health insurance organization were interviewed to gather their insights. data analysis was performed using conventional content analysis, and maxqda 20 software was used for coding and categorizing the findings.results: instances of abuse within iran’s health insurance system were classified into two main categories: providers and service recipients, which were further divided into 18 subcategories. the underlying causes of these abuses were analyzed on two levels: macro-level factors (economic, cultural-social, legal, and technological) and micro-level factors (implementation processes, oversight, and service delivery). based on these findings, strategies for reducing abuse were proposed in three primary areas: planning, execution, and control. these strategies included revising and amending relevant laws and regulations, enhancing technological infrastructure, and improving information systems in the planning phase; verifying the identities of service recipients and providers during service delivery; and strengthening oversight personnel, alongside continuous inspections, in the control phase.conclusion: this study indicates that revising laws and regulations within the insurance sector, upgrading technological infrastructures, providing continuous training for claims assessors, enhancing inter-organizational communication, and strengthening oversight of service providers are essential strategies for preventing abuse in the iranian health insurance organization.