شناسایی و تحلیل خطاهای درمانی در بخش مراقبتهای ویژه یک بیمارستان دولتی شهر تهران با استفاده از ابزار سرنخ عمومی (global trigger tool) در سال 1397

زمینه و هدف: خطاهای پزشکی بیانگر مشکل جدی در مراقبتهای ویژه است و سبب افزایش طول اقامت و مرگ بیماران می گردد. ردیابی خطاها در بیمارستان بر مواردی تمرکز دارد که بصورت داوطلبانه گزارش می شوند. اما این موارد 20-10درصدخطاها را شامل می شوند که 95-90 درصد آن سبب هیچ آسیبی به بیمار نمی شوند. این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای درمانی در بخش مراقبتهای ویژه با ابزار سرنخ عمومی (gtt) در سال 1397 انجام شد.موادو روش ها: این پژوهش، گذشته نگر، توصیفی کاربردی بود و در بخش مراقبت ویژه یک بیمارستان دولتی درتهران انجام شد. در سال1397، طی 13 هفته، 127 پرونده با استفاده از چک لیست موسسه بهبود سلامت (ihi) توسط دو پرستار بصورت مجزا بررسی شد و تایید نهایی توسط پزشک صورت گرفت. داده ها با استفاده از نرم افزارspss تحلیل شد.نتایج: 622 سرنخ، 277 حادثه ناگوار مرتبط با سرنخها و 121 حادثه ناگوار بدون سرنخ و در مجموع 398 مورد حادثه ناگوار شناسایی شد. از 127 پرونده، 93 پرونده دارای حادثه ناگوار و رخداد حوادث 73.2 درصد بود. بروزحوادث ناگوار در هر بیمار 3.13، و در هر 100 روز بیمار 24.8 مورد بود. از این تعداد بیشترین فراوانی آسیب به ترتیب درحوزه مراقبت عمومی، مراقبت ویژه، جراحی و دارویی بود.نتیجه گیری: با توجه به نتایج حاصل از این مطالعه و میزان بالای آسیب های وارده به بیمار که نیازمند مداخلات پزشکی بوده و نیز نتایج پژوهش های مشابه می توان اظهار داشت این ابزار، در مقایسه با سایر روش ها نظیر خوداظهاری، در شناسایی خطاها از درجه اطمینان بالاتری برخوردار است.

Recognition and analysis of medical errors in the intensive care unit in a public hospital in Tehran by GTT (Global Trigger Tool) in 2019.

Background: Medical errors represent a serious problem for intensive care and increase the length of stay and mortality. Tracking of medical errors in hospital have focused on voluntary reporting of errors, but 10 to 20 % of errors are ever reported and, of those, 9095 percent cause no harm to patients. This study was conducted to recognition and analysis medical errors in Intensive Care Unit by GTT in 2019. Materials Methods: This study was a retrospective descriptiveexperimental and was conducted in the Intensive Care Unit of a public hospital in Tehran. In 2019 for 13 weeks,127 records were separately reviewed by two nurses by using the IHI checklist and final confirmation was performed by the physician. The data were analyzed by SPSS 22 software. Results. 622 triggers, 277 adverse events related to triggers, 121 adverse events without trigger and totally 398 adverse events were identified in ICU. 93 records from 127 records had adverse events. The incidence rate of adverse events was 73/2%, 3/13 adverse events per pa tient and the incidence rate was 24/8 adverse events per 100 patientsday. The most frequency of events and harms were respectively related to care, intensive care, surgery and medication modules.Conclusion. According to the result of patient records reviewing and the high rate of AEs that required intervention and also the result of similar study, we can state this tool is more reliable than other methods to detect AEs, such as voluntary reporting of error.