بررسی تاثیر اجرای تعرفه ارزش‌های نسبی خدمات و مراقبت سلامت بر کسورات بیمه‌ای بیمارستان

زمینه و هدف: سازمان های بیمه گر در صورت عدم انطباق صورتحساب های مالی بیماران با قرارداد منعقد شده مبالغی را به اسم کسورات به بیمارستان ها پرداخت نمی کنند. این پژوهش به مقایسه کسورات اعمال شده از سوی سازمان بیمه تامین اجتماعی به صورتحساب های بیماران مجتمع بیمارستانی امام خمینی قبل و بعد از ابلاغ کتاب تعرفه ارزش های نسبی خدمات بیمارستانی می پردازد.مواد و روش کار: داده های این مطالعه توصیفی و مقطعی از گزارشات کسورات اعمال شده به اسناد بستری و سرپایی بیمه تامین اجتماعی در شش ماهه دوم 1392 (قبل از اعمال تعرفه ارزش های نسبی خدمات) و شش ماهه دوم سال 1393 (بعد از اعمال آن) بدست آمد. اطلاعات با استفاده از نرم افزار spss و آزمون تی تست زوجی تحلیل شد.یافته ها: میانگین کسورات شش ماهه دوم سال های 1392 و 1393 برابر با 2/9 و 11/1 درصد بود. میزان کسورات اعمال شده بعد از اجرای کتاب تعرفه ارزش های نسبی خدمات به میزان 282/8 درصد افزایش یافت. میزان کسورات اعمال شده به ازای هر پرونده بستری 6 برابر و برای هر مورد سرپایی 12 برابر شد. بیشترین کسور اعمال شده در سال 1392 مربوط به خدمات جراحی و آزمایشگاه و در سال 1393 مرتبط با خدمات رادیوتراپی، شیمی درمانی و هتلینگ بود.نتیجه گیری: کسورات اعمال شده به صورتحساب های ارسالی بیمارستان از سوی سازمان بیمه تامین اجتماعی بعد از اجرای کتاب تعرفه ارزش های نسبی به شدت افزایش یافت. شناسایی علل کسورات جدید بیمه ای و آموزش کارکنان و پزشکان در این زمینه برای کاهش کسورات بیمه ای ضروری است.

The impact of health transformation plan on deductions imposed on Imam Khomeini Hospital’s bills

Introduction:Insurance companies sometimes do not reimburse hospitals completely. Reducing the amount of deduction of bills increases hospital rsquo;s income and efficiency. This study compares the deductions imposed by social insurance organization on Imam Khomeini hospital rsquo;s bills before and after the implementation of health transformation plan. Aim:This study aimed to examine the impact of health transformation plan on deductions imposed on Imam Khomeini hospital rsquo;s bill by social insurance organization in 2016. Method:This crosssectional study was conducted using the data from the deductions applied to the hospital outpatient and inpatient bills in 2013 and 2014. Data was analyzed using SPSS software. Results:The bill deductions in 2013 and 2014 were 2.9 and 11.1 percent respectively. Hospital bill deductions have increased 2.82 times after the implementation of health transformation plan. The deductions on inpatients and outpatients have increased 6 and 12 times. Most deduction was imposed on surgical and laboratory bills in 2013 and on radiotherapy and chemotherapy bills in 2014. Conclusion:The health transformation plan increased the demand for hospital services and incurred more burdens on insurance company. As a result, the amount of deductions imposed on hospital bill has increased.