|
|
|
|
بررسی خطا های فرآیندهای اتاق عمل بیمارستان نمازی با روش تحلیل حالات و اثرات خطا (fmea)
|
|
|
|
|
|
|
|
نویسنده
|
کاووسی زهرا ,ستوده زاده فاطمه ,فردید مژگان ,غلامی مریم ,خجسته فر مرضیه ,حاتم محبوبه ,تحیتی زهرا ,فرهادی غلامرضا
|
|
منبع
|
بيمارستان - 1396 - دوره : 16 - شماره : 3 - صفحه:57 -70
|
|
چکیده
|
زمینه و هدف: کاهش خطا در بیمارستان ها به عنوان ضرورتی برای بهبود کیفیت مراقبت های سلامت، بهبود ارتباط بین کارکنان بیمارستان و بیماران و کاهش شکایت بیماران شناخته می شود. به دلیل احتمال بالای وقوع خطا در اتاق عمل، این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای بالقوه با روش تحلیل حالات و اثرات خطا (fmea) انجام شد.مواد و روش ها: این پژوهش یک مطالعه کیفی بوده که حالات خطا را با روش تحلیل حالات و اثرات خطا در شش مرحله مورد ارزیابی قرار داد. ابتدا تعداد فعالیت های اتاق عمل فهرست گردید و سپس حالات خطا شناسایی شد. سپس عدد اولویت ریسک ( rpn ) هریک از خطاها طبق امتیاز شاخص های شدت، وقوع و تشخیص محاسبه گردید. نتایج: در مجموع 204 حالت خطا برای 36 فرآیند فرعی ذکر و در 5 فرآیند بخش جراحی مشخص شد. 7/15 % از حالات خطا به عنوان خطر با ریسک بالا ( نمره خطر > 100) طبقه بندی شدند. بیشترین فراوانی علل ریشه ای مربوط به خطاهای انسانی و خطاهای سازمانی و کمترین مربوط به خطاهای فنی بود.نتیجه گیری: خطاهای اتاق عمل عمدتا مربوط به خطاهای انسانی و مهارت بود. بیشترین مجموع حالات خطا برای بیهوش نمودن بیمار توسط رزیدنت بیهوشی به کمک سرکولار و کمترین متعلق به نگذاشتن اکسیژن برای بیمار بود. شناسایی 36 فعالیت و 204 حالات خطا در 5 فرایند اتاق عمل نشان دهنده جامعیت روش hfmea در شناسایی، طبقه بندی، ارزیابی و تحلیل خطاهای نظام سلامت است.
|
|
کلیدواژه
|
خطاهای پزشکی، اتاق عمل، تحلیل حالات و اثرات خطا
|
|
آدرس
|
دانشگاه علوم پزشکی شیراز, دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی, بخش مدیریت, ایران, دانشگاه علوم پزشکی زاهدان, مرکز تحقیقات ارتقا سلامت, گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی, ایران, دانشگاه علوم پزشکی ایران, مرکز تحقیقات مدیریت و اقتصاد سلامت, ایران, دانشگاه علوم پزشکی شیراز, مدیر مرکز توسعه پژوهشهای بالینی بیمارستان نمازی, ایران, دانشگاه علوم پزشکی شیراز, بیمارستان نمازی, مرکز توسعه پژوهشهای بالینی, ایران, دانشگاه علوم پزشکی شیراز, بیمارستان نمازی, ایران, دانشگاه علوم پزشکی شیراز, بیمارستان نمازی, ایران, دانشگاه علوم پزشکی شیراز, بیمارستان نمازی, ایران
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Risk Assessment of the Processes of Operating Room Department using the Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Method
|
|
|
|
|
Authors
|
Kavosi Zahra ,Setoodehzadeh Fateme ,Fardid Mozhgan ,Gholami Maryam ,Khojastefar Marzie ,Hatam Mahbube ,tahiati Zahra ,Fardid Gholamreza
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|