آیا زنان باید باروری خود را در زمان پاندمی Covid-19 به تاخیر بیندازند؟

به درستی مشخص نیست که آیا زنان می‌توانند طی پاندمی کرونا تصمیم به بارداری بگیرند یا این که خطری آن‌ها را تهدید می‌کند یا خیر، زیرا بررسی پیامدهای طولانی مدت ابتلا به این ویروس به ویژه در ماه‌های اول بارداری، نیاز به گذشت زمان و مطالعات بیشتر دارد(1). ویروس covid19 در مایع منی و بیضه‌های مردان آلوده به ویروس در مرحله حاد یا دوره نقاهت بیماری یافت نشده است، بنابراین احتمال این که بیماری از طریق جنسی منتقل شود غیر محتمل است(2). با این وجود گزارش شده است که سیستم تولیدمثل مردان نسبت به عفونت آسیب پذیر است و تغییرات قابل توجهی در هورمون‌های جنسی بیماران covid19 مشاهده شده است که مطرح کننده آسیب به عملکرد گنادها می‌باشد. بنابراین مردان جوانی که از covid19 بهبود یافته‌اند و علاقمند به فرزندآوری هستند، باید در زمان تصمیم‌گیری برای باروری، مشاوره دریافت کنند(3). به دلیل آسیب به ایمنی سلولی و تغییرات فیزیولوژیک، زنان باردار نسبت به بیماری‌های تنفسی حساس هستند و احتمال وقوع پنومونی شدید در آن‌ها بیشتر است(4). زنان باردار ممکن است در معرض افزایش خطر نوع شدید بیماری covid19 باشند. برای کاهش بیماری شدید covid19 زنان باردار باید از خطرات بالقوه نوع شدید بیماری آگاه باشند. بنابراین باید بر لزوم پیشگیری از covid19 در زنان باردار تاکید شده و موانع بالقوه برای این اقدامات مشخص گردد(5). با این وجود در یک مقاله مرور نظام‌مند مشخص شد که زنان باردار مبتلا به covid19 نسبت به جمعیت عمومی با علایم خفیف‌تری مراجعه می‌کنند و با وجود علایم پنومونی ویروسی ممکن است آزمایش rtpcr آن‌ها منفی باشد(6). در زنان باردار مبتلا به covid19 شیوع زایمان زودرس، وزن کم هنگام تولد، زایمان سزارین و بستری در nicu نسبت به جمعیت عمومی بیشتر است(6،7). در زنان سنین باروری مبتلا به عفونت covid19، بارداری با بستری و افزایش خطر بستری شدن و بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و تهویه مکانیکی همراه بوده است ولی خطر مرگ را افزایش نداده است. اگر چه بیشتر مادران بدون هیچ عارضه جدی از بیمارستان مرخص شده‌اند، موربیدیته شدید مادری، موارد متعددی از مرگ مادر و مرگ‌های پریناتال در اثر covid19 گزارش شده است. احتمال انتقال عمودی ویروس به جنین رد نشده است و بنابراین پایش دقیق بارداری در موارد covid19 و اقدامات لازم برای پیشگیری از عفونت نوزادی ضرورت دارد(8،9). انتقال عمودی در چندین مورد عفونت مادری حوالی زایمان در سه ماهه سوم گزارش شده است که مطرح کننده عفونت جنینی است اما شایع نمی‌باشد. پیامدهای نوزادی در نوزادان در معرض خطر در فقدان سایر مشکلات مثل زایمان زودرس یا دکولمان جفت، به خوبی گزارش شده‌اند(10). اطلاعات در مورد پیامدهای عفونت مادری در سه ماهه اول و دوم بارداری اندک است(10). تب یا هایپرترمی طی سه ماهه اول بارداری که ارگانوژنز رخ می‌دهد ممکن است به عنوان یک عامل خطر محیطی برای ناهنجاری‌های جنینی به ویژه نقایص لوله عصبی و سقط مطرح باشد(11). با توجه به این که هیچ شواهدی برای تراتوژن بودن یا افزایش خطر سقط، مورتالیته یا موربیدیته مادر وجود ندارد، تصمیمات باروری (مانند تصمیم‌گیری برای بارداری، ختم بارداری) نباید از ابتدا بر اساس این نگرانی‌ها صورت گیرد(10). باید در نظر داشت که برخی از داروهایی که برای درمان covid19 به کار گرفته می‌شوند، در بارداری منع مصرف دارند یا پیامدهای آن‌ها بر جنین شناخته شده نیست. داروهای ضد ویروسی رمدسیویر (remdesivir) و آربیدول (arbidol) که در برابر covid19 اطمینان بخش بوده‌اند، اگرچه بررسی اثربخشی آن‌ها در بارداری نیاز به تحقیقات بیشتری دارد(4). در مطالعاتی که بر روی رمدسیویر صورت گرفته است، زنان باردار و شیرده از مطالعه خارج شده‌اند(12). هنوز هیچ واکسنی برای پیشگیری از عفونت کرونا ویروس جدید وجود ندارد و داروهای کمی در کاهش مورتالیته و موربیدیته موثر بوده‌اند(13). بحران covid19 ممکن است دسترسی به اطلاعات، خدمات و کالاهای ضروری در زمینه سلامت باروری و جنسی را نیز برای زنان دچار مشکل کند(14). پاندمی covid19 تعداد ویزیت‌های بارداری را به نصف کاهش داده است(10). در مورد سلامت روانی کوتاه مدت و طولانی مدت مادر و جنین به دنبال تجربه مادری طی پاندمی نیز هنوز دانش کافی وجود ندارد(15). با این وجود بر اساس گایدلاین کالج متخصصین زنان و مامایی آمریکا، بارداری در شرایط covid19 یک انتخاب شخصی است و افراد باید در زمینه باردار شدن به صورت مستقل و بر اساس وضعیت سلامت خود، خطرات بالقوه covid19 و سایر فاکتورها تصمیم بگیرند. در افرادی با سابقه بیماری دیابت، بیماری ریوی و بیماری قلبی، خطر بیماری شدید ناشی از covid19 بیشتر است. بیماران در این شرایط که پاندمی به اقتصاد صدمه وارد کرده، باید به ابعاد اقتصادی بارداری و افزایش ابعاد خانواده نیز بیندیشند(16). بر اساس توصیه who، در کسانی که در شش ماه گذشته زایمان داشته یا شرایطی نظیر دیابت، فشار خون بالا یا سرطان پستان را تجربه کرده‌اند یا سیگار می‌کشند، باید از یک روش جلوگیری از بارداری مطمئن در زمان پاندمی کرونا استفاده کنند(17). با توجه به شکاف موجود در دانش، بیماران نابارور نیز باید در مورد مزایا و معایب شروع درمان ناباروری طی پاندمی کرونا مشاوره شوند. این مشاوره باید شامل کسانی شود که شرایط خاص مانند فشارخون، دیابت و چاقی دارند و ممکن است در صورت ابتلا به عفونت در معرض افزایش خطر عوارض باشند. همچنین افرادی که مبتلا به بیماری هستند باید تا زمان اطمینان از بهبودی کامل، از بارداری پیشگیری کنند و در صورتی که طی سیکل درمان ناباروری هستند نیز توصیه شده است که تخمک‌ها یا جنین‌های خود را فریز کنند و تا زمان بهبودی کامل انتقال جنین انجام ندهند(13). رعایت توصیه‌های مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (cdc) از جمله شستشوی دست‌ها با صابون، لمس نکردن صورت، رعایت انزوای فیزیکی در تمام زنان باردار یا کسانی که قصد بارداری دارند ضروری است(18). واضح است که دسترسی به روش‌های پیشگیری از بارداری نیز باید همچنان حفظ شده و طیفی از روش‌های پیشگیری از بارداری طولانی اثر برگشت پذیر تا کوتاه مدت شامل روش‌های اورژانسی باید در دسترس افراد وجود داشته باشند. ترجیحاّ وسایل پیشگیری باید به اندازه مصرف چند ماه در اختیار افراد قرار گیرد و در صورت امکان مشاوره‌ها از راه دور انجام شده و افراد به سمت خودمدیریتی سوق داده شوند(10،14). با توجه به این که تا زمان کشف واکسن یا دارو ناگزیر به زندگی در این شرایط خاص هستیم، تمام زوجینی که تمایل به بارداری دارند باید در مورد خطرات شناخته شده عفونت covid19 در دوران بارداری و روش‌های پیشگیری از آن اطلاعات کافی و به روز دریافت کنند و قاعدتاّ استفاده از پزشکی از راه دور یا telehealth برای مشاوره پیش از بارداری و دریافت سایر خدمات سلامت باروری و جنسی در اولویت قرار دارد.

“Letter to Editor”Should women postpone childbearing during the COVID-19 pandemic?

It is not clear whether women can decide to become pregnant during the COVID19 pandemic or whether they are at risk, because examining the longterm consequences of the virus, especially in the first months of pregnancy, requires further time and research(1). The COVID19 virus has not been found in the semen and testicles of men infected with the virus in the acute phase or during the recovery period, so it is unlikely that the disease will be transmitted sexually(2). However, it has been reported that the male reproductive system is vulnerable to the infection, and significant changes have been observed in the sex hormones of patients with COVID19, suggesting damage to gonadal function. Therefore, young men who have recovered from COVID19 and are interested in having children should receive counseling when deciding to have children(3).Due to damage to cellular immunity and physiological changes, pregnant women are susceptible to respiratory diseases and are more likely to develop severe pneumonia(4). Pregnant women may be at increased risk for severe COVID19 disease. To reduce severe COVID19 disease, pregnant women should be aware of the potential risks of the severe form of the disease. Therefore, the need to prevent COVID19 in pregnant women should be emphasized, and potential barriers to these measures should be identified(5). However, a systematic review study found that pregnant women with COVID19 had milder symptoms than the general population, and that despite the symptoms of viral pneumonia, their RTPCR tests may be negative(6). Pregnant women with COVID19 have a higher prevalence of preterm labor, low birth weight, cesarean delivery, and hospitalization in the NICU than in the general population(6,7). In reproductiveaged women with COVID19 infection, pregnancy has been associated with increased risk of hospitalization in the intensive care unit and mechanical ventilation, but has not increased the risk of death. Although most mothers have been discharged from the hospital without any serious complications, severe maternal morbidity, multiple maternal deaths, and prenatal deaths due to COVID19 have been reported. The possibility of vertical transmission of the virus to the fetus has not been ruled out, and therefore careful monitoring of pregnancy in cases of COVID19 and measures to prevent neonatal infection are essential(8,9). Vertical transmission has been reported in several cases of maternal infection around delivery in the third trimester, suggesting fetal infection but it is not common. In the at risk newborns, neonatal outcomes such as preterm labor or placental abruption have been well reported in the absence of other problems(10).Little is known about the consequences of maternal infection in the first and second trimesters of pregnancy(10). Fever or hyperthermia during the first trimester of pregnancy, when organogenesis occurs, may be an environmental risk factor for fetal abnormalities, especially neural tube defects and miscarriages(11). Given that there is no evidence of maternal teratogenicity or increased risk of miscarriage, mortality, or maternal morbidity, fertility decisions (such as pregnancy decisions, termination of pregnancy) should not be made on the basis of these concerns from the outset(10). It should be noted that some of the drugs used to treat COVID19 are contraindicated in pregnancy or their effects on the fetus are unknown. Antiviral drugs such as Remedivir and Arbidol have been shown to be effective against COVID19, but further investigation is needed to assess their effectiveness in pregnancy(4). Pregnant and lactating women have been excluded from these studies(12).There is still no vaccine to prevent coronavirus infection, and few drugs have been shown to reduce mortality and morbidity(13). The COVID19 crisis may also make it difficult for women to access to information, services, and essential products for sexual and reproductive health(14). The COVID19 pandemic has reduced the number of pregnancy visits(10). There is still scarce knowledge about the shortterm and longterm mental health of mothers and fetuses following maternal experience during the pandemic(15). However, according to the American College of Obstetricians and Gynecologists, pregnancy in the COVID19 conditions is a personal choice and decisions about becoming pregnant should be made independently and based on their health status, potential risks of COVID19 and other factors. People with a history of diabetes, lung disease, and heart disease have a higher risk of developing severe COVID19 disease. Patients should also consider the economic aspect of pregnancy and the increase in family size in the situation that the pandemic has impaired the economy(16). According to the WHO, those who have given birth in the past six months or have experienced conditions such as diabetes, high blood pressure or breast cancer, or who smoke cigarette, should use a safe contraceptive method during the COVID19 pandemic(17). Given the gap of knowledge, infertile patients should also be consulted about the advantages and disadvantages of initiating infertility treatment during the COVID19 pandemic. This advice should be given to those who have certain conditions such as high blood pressure, diabetes and obesity that may be at increased risk if they become infected. Also, people with the disease should avoid pregnancy until they are fully recovered, and if they are during the infertility treatment cycle, it is recommended that they freeze their eggs or embryos and do not transmit the embryo until complete recovery(13). It is important to follow the recommendations of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), including washing hands with soap, not touching face, and observing physical isolation in all pregnant women or those planning to become pregnant(18). It is clear that access to contraception must also be maintained, and a range of longterm to shortterm contraceptive methods, including emergency contraceptives, must be available to individuals. Preferably, contraceptive methods should be given to people for a few months and, if possible, counseling should be done remotely and people should be directed to selfmanagement(10,14). Considering that we have to live in these certain conditions until the discovery of a vaccine or drug, all couples who want to become pregnant should receive sufficient and uptodate information about the known risks of COVID19 infection during pregnancy and how to prevent it. The use of telehealth or telemedicine for preconception counseling and other sexual and reproductive health services is a priority.