ارزیابی ریسک خطاهای انسانی و ارایه اقدامات اصلاحی در پروسه کنترل نیروگاه سیکل ترکیبی با استفاده از روش رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطاهای انسانی Sherpa

مقدمه: بروز خطای انسانی در بسیاری از محیط های شغلی نظیر نیروگاه ها، صنایع نظامی، شیمیایی و صنایع هسته ای امری اجتناب ناپذیر می باشد که می تواند به یک فاجعه تبدیل شده و خسارات جبران ناپذیری را به همراه داشته باشد. به همین دلیل این پژوهش با هدف شناسایی و پیش بینی خطای انسانی و ارایه راهکارهای کنترلی برای کاهش خطای انسانی با استفاده از تکنیک sherpa در نیروگاه سیکل ترکیبی انجام گرفت.روش بررسی: مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی مقطعی می باشد که در اتاق کنترل نیروگاه سیکل ترکیبی یزد اجرا شده است. برای تکمیل برگه ها ی sherpa از روش مشاهده، مصاحبه با متخصصین فرآیند و اپراتورهای اتاق کنترل و آنالیز سلسله مراتبی وظیفهhta که مقدمه ای بر انجام آنالیز خطای انسانی می باشد استفاده شده است.رویکرد پیش بینی و کاهش خطای انسانی برای شناسایی خطاهای انسانی بالقوه در هر یک از وظایف اتاق کنترل استفاده گردید و راهکارهای کنترلی ارایه شد.یافته ها: تجزیه وتحلیل برگه های sherpa نشان داد که تعداد کل خطاهای انسانی شناسایی شده در وظایف شغلی 115 خطا می باشد که از این تعداد 08/38% خطاها از نوع عملکردی, 42/39% بازدیدی،61/8% بازیابی و 89/13% خطا مربوط به تبادل اطلاعات می باشد.نتیجه گیری: بارزترین خطایی که در اتاق کنترل واحد بخار اتفاق می افتد مربوط به خطای عملکردی و بازدید می باشد.لذا آموزش کارکنان و تدوین و ترجمه دستورالعملهای کاری جهت نظارت و بازرسی دقیق اپراتورها و انجام اقدام مناسب در صورت بروز نقص در واحد، در اولویت اقدامات اصلاحی قرار گرفت.