شناسایی خطاهای اجرایی در مراحل برنامه هموویژیلانس با راهنمایی ابزار سرنخ جهانی و مقایسه آن با خطاهای گزارش شده

سابقه و هدف انتقال خون و فرآورده های آن یکی از مداخلات ضروری و نجات‌دهنده جان بیماران است که بروز خطا در آن می‌تواند تهدیدکننده حیات باشد. هدف از این مطالعه، شناسایی خطاهای اجرایی در انتقال خون و فرآورده‌های آن و مقایسه خطاهای گزارش شده داوطلبانه با میزان خطاهای شناسایی شده بر اساس راهنمایی ابزار سرنخ جهانی بود. مواد و روش‌ها مطالعه از نوع توصیفی تحلیلی و کاربردی بود و به شیوه گذشته‌نگر در یکی از بیمارستان‌های تهران بر روی 88 پرونده با سابقه انتقال خون و فرآورده‌های آن با چک لیست انجام شد. مقایسه میانه تعداد خطا به تفکیک بخش، با استفاده از آزمون رتبه‌ای کروسکال والیس و هم‌چنین تجزیه و تحلیل مجذور کای با استفاده از نرم‌افزار 22 spss انجام شد. سطح معناداری 0/05>p در نظر گرفته شد.یافته‌ها از 88 پرونده، 346 مورد خطا از چک لیست به دست آمد که در مقایسه با 2 مورد خطاهای پزشکی گزارش شده داوطلبانه بسیار بیشتر بود. خطای گزارش شده منحصر به دسته  b و c بود که در آن حادثه ناگوار مرتبط با انتقال خون و فرآورده‌های آن گزارش نشده است. نتیجه‌گیری شناسایی خطاها با استفاده از ابزار سرنخ جهانی بسیار بیشتر از گزارش‌دهی داوطلبانه خطاها بود که نشان داد  ابزار دقیق‌تری برای شناسایی حوادث ناگوار است. با استفاده از این ابزار و  برنامه‌ریزی و اقدامات پیشگیرانه می‌توان ایمنی بیماران و بهبود کیفیت مراقبت را در بیمارستان‌ها ارتقا داد.

identification of operational errors in the stages of the hemovigilance program with the guidance of the global trigger tool and comparing it with the reported errors

abstractbackground and objectivestransfusion of blood and its products is one of the necessary and life-saving interventions for patients, and errors in any of its steps can be life-threatening. the aim of this study was to identify operational errors according to the voluntary reported errors compared to the guidelines of the global trigger tool.materials and methodsthe study is of a descriptive-analytical and applied type and was conducted retrospectively at one of the hospital in tehran on 88 cases with a history of blood transfusion and its products with a checklist. comparison of the average number of errors by section was done using the kruskal-wallis rank test as well as chi-square analysis using spss22 software. a significant level p value <0.05 was considered.resultsfrom the 88 cases, 346 errors were obtained from the checklist, which was much higher compared to 2 cases of voluntarily reported errors.the reported error was unique to category b and c, in which the accident related to blood transfusion and its products was not reported.conclusions  identification of errors using the global clue tool was significantly higher than voluntary reporting of errors, indicating that it is a more accurate tool for identifying adverse events. the use of this tool and planning and preventive measures can improve the safety of patients and improve the quality of care in hospitals.