سیر صعودی دیابت و پیش دیابت در ایران

مقدمهبروز و شیوع دیابت و چاقی در قرن اخیر به سرعت در حال افزایش است و موربیدیتی و مرگ و میر ناشی از این دو همه‌گیری، مشکلات عظیم بهداشتی درمانی برای جوامع بشری ایجاد کرده است.1 برای بروز دیابت نوع 2 که شایع‌ترین نوع دیابت است، وجود زمینه وراثتی و نیز عوامل محیطی تاثیرگذار لازم است.2 در بسیاری از موارد، عدم تغذیه سالم و کم تحرکی ابتدا سبب بروز حالت پیش از دیابت (prediabetes) و سپس دیابت آشکار می‌شود.3 حالت پیش از دیابت با افزایش قند ناشتا (مساوی یا بیشتر از 100 و کمتر از 126 میلی‌گرم در دسی‌لیتر= ifg یا impaired fasting glucose) و یا افــزایش قند دو ساعت پس از تجــویز گلوکـــز (مساوی یا بیشتـر از 140 تا 200 میلی‌گرم در دســی‌لیتــر= igt یا (impaired glucose tolerance مشخص می‌شود.4 مطالعات کوهورت آینده نگری که جمعیتی را برای بروز شیوع بیماری های غیرواگیر دنبال می کنند، دارای این مزیت هستند که نه تنها بروز و شیوع دیابت، چاقی، بیماری‌های قلبی ـ عروقی و سایر بیماری‌های غیرواگیر را به طور شفاف نشان می دهند، بلکه عوامل خطر و مراحل قبل از بروز بیماری ها و نیز عوامل موثر بر آشکار شدن آنها را نیز مشخص می نمایند. این داده ها و اطلاعات می توانند برای اقدامات پیشگیری از بروز بیماری-های غیرواگیر به کار گرفته شوند.مطالعه قند و لیپید تهران، مهم ترین مطالعه کشوری است که توانسته است اطلاعات ارزشمندی را در 15 سال گذشته برای وضعیت بیماری های غیرواگیر در شهر تهران در اختیار مسوولین محترم بهداشتی درمانی کشور قرار دهد.5 مطالعه قند و لیپید تهران که یک طرح ملی و گسترده در حوزه بهداشتی است، برای نخستین بار در کشور توسط مرکز تحقیقات غدد درون‌ریز و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی از سال 1377 به بررسی عوامل خطرساز بیماری‌های غیرواگیر در شهروندان ساکن شرق کلان شهر تهران پرداخت. این مطالعه، پنج مرحله تحقیقات سه ساله را به اتمام رسانده و در حال حاضر مرحله ششم آن در حال انجام است. نتایج مرحله اول مطالعه قند و لیپید تهران حاکی از شیوع نگران‌کننده و بسیار بالای عوامل خطرساز، شامل پرفشاری خون (24 درصد)، اضافه وزن و چاقی (63 درصد)، اختلالات چربی خون (54 درصد)، بیماری دیابت (14 درصد) و مصرف سیگار (14 درصد)، در شهروندان تهرانی بود و هم‌چنین نشان داد که بیش از 70 درصد بستری شدن بیمارستانی و مرگ و میر افراد ناشی از بیماری‌های غیرواگیر است. در پی دستیابی به این نتایج، مرحله دوم طرح یعنی برنامه بهبود شیوه زندگی به منظور کاهش عوامل خطرساز بیماری‌های غیرواگیر و پیامدهای آن از سال 1380 در بخشی از ساکنین شرق تهران آغاز شد که به طور عمده به 3 محور بهبود عادات و رفتارهای غذایی، افزایش میزان فعالیت بدنی مناسب و کاهش مصرف دخانیات جهت پیشگیری از این بیماری‌ها پرداخته است. این برنامه‌ها سطوح متفاوت اجتماع را از خانواده گرفته تا مدارس و اصناف و اماکن اجتماع مردم نظیر مساجد و تکایا در بر می‌گیرد و با اتخاذ رویکردهای گوناگون سعی در اجرای هرچه جامع‌تر مداخلات بهداشتی برای نیل به اهداف مهم خود دارد. توانمندسازی اقشار مختلف جامعه و بهره‌گیری و استفاده از ظرفیت‌های موجود طبقات متفاوت اجتماعی، نهادها و سازمان‌های منطقه ای و محلی از رویکردهای عمده اصلاح شیوه زندگی در این برنامه است.یکی از صدها اطلاعاتی که از مطالعه قند و لیپید تهران حاصل شده، میزان بروز حالات پیش از دیابت (پره دیابت) در جامعه تهرانی است.6 این مطالعات نشان داده اند که پس از 9 سال پی‌گیری حدود 6 هزار مرد و زن 20 سال به بالای سالم در تهران، از هر هزار نفر 46 مرد و 38 زن دچار حالت پیش از دیابت شدند. این بدان معناست که در هر سال، 4 درصد از کل جمعیت بزرگسال تهران از حالت قند خون سالم به حالت پیش از دیابت تبدیل می شوند و این یافته بسیار تکان‌دهنده و هشداردهنده است.در هر دو جنس مرد و زن، سن، سابقه فامیلی دیابت، میزان قند ناشتا، قند دو ساعت پس از تجویز گلوکز و سابقه فامیلی دیابت پیشگویی‌کننده بروز حالت قبل از دیابت می باشد. این عوامل خطر در بسیاری از مطالعات دیگر نیز شناخته شده اند.7 با این حال، این عوامل خطر در اکثر موارد قابل تغییر نیستند، مگر به واسطه‌ی تمهیداتی که بتواند قند خون ناشتا و دو ساعت بعد از غذا را در افراد سالم نیز در محدوده‌های پایین تری نگه دارد. لذا علاوه بر مسایل ژنتیکی، اصلاح شیوه زندگی می تواند چنین اثری را داشته باشد.در مردها، نمایه توده بدنی (bmi) عامل مهمی برای پیشرفت از حالت سالم به حالت پیش از دیابت است.6 لذا، کنترل وزن بدن در محدوده طبیعی برای پیشگیری از بروز حالت پیش از دیابت و در نهایت دیابتی شدن افراد ضروری است. در خانم‌ها، چاقی عمومی و چاقی شکمی دو عامل مهم برای پیشرفت به حالت قبل از دیابتی است. لذا علاوه بر وزن بدن، طبیعی نگه داشتن دور کمر به کمتر از 90 سانتی‌متر، براساس مطالعه کشوری چاقی،8 دارای اهمیت به سزایی است. یافته های فوق، که اهمیت کنترل وزن و اندازه دور کمر را در پیشگیری از بروز حالت قبل از دیابتی نشان داده‌اند، در مطالعات دیگران نیز گزارش شده اند.11-9در مطالعه قبلی قند و لیپید تهران، نشان داده شد که ارتباطی بین سیگار کشیدن و بروز دیابت وجود دارد.12 و اکنون گزارش نتایج اخیر نشان می‌دهد که سیگار کشیدن 70 درصد شانس ابتلا به حالت پیش از دیابت را نیز افزایش می دهد. اثر منفی استعمال دخانیات بر حساسیت انسولین و ترشح انسولین در مطالعات دیگران نیز نشان داده شده است.13نسبت تری‌گلیسرید به hdl کلسترول، فقط در زنان دارای نقش پیشگویی‌کننده برای بروز حالت قبل از دیابت است. قبلا هم نشان داده شده است که در همین جمعیت، افزایش تری گلیسرید و کاهش hdl کلسترول با بروز سندرم متابولیک در ارتباط است.14علاوه بر همه عوامل مهم فوق، مطالعه اخیر نشان داد که افزایش سطح سواد با کاهش خطر بروز حالت پیش از دیابت در مردان همراه است که مطابق یافته قبلی ما مبنی بر ارتباط کاهش سطح سواد با افزایش خطر بروز دیابت در مردان می‌باشد.12 به علاوه، در خانم‌های مجرد، مطلقه و یا بیوه خطر بروز حالت پیش از دیابت بیشتر از زنان همسردار است.نتیجه بسیار جالب مطالعه اخیر، در مورد اثر مداخله برای اصلاح شیوه زندگی در مطالعه قند و لیپید تهران است؛ به طوری که اصلاح شیوه زندگی اثرات محافظتی بر بروز حالت پیش از دیابت در مردان داشت. قبلا نیز نشان داده شده بود که پس از 6/3 سال مداخله،15 ولی نه پس از 9 سال مداخله،12 تغییر شیوه زندگی سبب کاهش خطر بروز دیابت آشکار می‌گردد. لذا محتمل است که اصلاح شیوه زندگی در کوتاه‌مدت سبب کاهش بروز دیابت و در بلندمدت سبب کاهش بروز حالت پیش از دیابت شود.یافته‌های مهم مطالعه قند و لیپید تهران، هشداردهنده است. بروز دیابت در یک درصد افراد جامعه در سال و نیز افزایش مستمر و شدید حالت پیش از دیابت (4 در صد نفر در سال) که خود می تواند به دیابت تبدیل شود و نیز امکان افزایش عوارض عروقی، حتی در مرحله پیش از دیابت، اهمیت بهداشتی درمانی این پدیده را به وضوح نشان می-دهد. برخی عوامل پیشگویی‌کننده بروز حالت پیش از دیابت مانند سن و سابقه خانوادگی دیابت قابل پیشگیری نیستند، ولی سایر عواملی که در بروز حالت پیش از دیابت موثر و قابل پیشگیری هستند، باید مورد توجه مسوولین، سیاست‌گذاران و برنامه‌ریزان قرار گیرد. وزن بدن در هر دو جنس، اندازه دور کمر در زنان، میزان قند خون ناشتا و دو ساعت پس از غذا و غلظت تری گلیسرید و hdl کلسترول را می توان با برنامه های وسیع آموزش همگانی برای تغذیه سالم و افزایش فعالیت بدنی کنترل کرد. قطع استعمال دخانیات، افزایش سطح سواد و ازدواج و پایداری خانواده ها از عوامل مهم دیگری برای کاهش بروز حالت پیش از دیابت است. یکی از مهم ترین دستاوردهای مطالعه قند و لیپید تهران این است که در زمره معدود مطالعاتی است که نشان داده است که مداخله برای اصلاح شیوه زندگی در سطح جامعه می تواند از بروز دیابت و حالت پیش از دیابت جلوگیری کند. اگرچه برخی، یافته های مشابهی را در سطح مطالعات گروهی و با صرف مبالغ هنگفت در یک گروه انتخاب شده نشان داده اند، ولی نتایج مطالعه قند و لیپید تهران مبین این حقیقت است که انجام مداخلات پیشگیری در نظام ارایه خدمات بهداشتی درمانی و با صرف هزینه کم می تواند از شدت این اپیدمی قرن کاسته و عوارض و مرگ و میر ناشی از آن را کاهش دهد.