evaluating the type and number of errors in medical records documentation in tehran ayatollah taleghani hospital

Introduction: recording medical information of hospital records is in fact the documentation of the medical team activities in the hospital. therefore, correct, accurate, and timely record of patients' information can play a vital role in improving the educational, medical, research, legal, and statistical activities. this study aimed to investigate the type and number of errors in medical records documentation and its effective factors in ayatollah taleghani hospital. methods: this descriptive-analytic study was cross-sectional. a sample of 330 patients' records in ayatollah taleghani hospital was investigated through a selfmade checklist. data were analyzed using the spss software and descriptive and analytical methods. results: the number of errors in the records showed that, among the examined errors, no specify the type of diagnosis and take medicine time in more than 50% of the cases were not accurately recorded. the least error was due to the absence of time and stamp. there was a significant relationship between medical record errors and some demographic characteristics. conclusion: according to the results and the existence of errors in recording files, hospital doctors and nurses' efforts to promote the documentation of cases were necessary. rewardingly, some methods, such as initial training of newly arrived residents, encouraging methods, and periodic evaluation of cases can be used.

بررسی نوع و میزان خطاهای ثبت پرونده پزشکی در بیمارستان آیت ا... طالقانی تهران

مقدمه: ثبت اطلاعات پزشکی در پرونده های بیمارستانی در حقیقت مستند سازی فعالیت های تیم پزشکی در بیمارستان است. بنابراین ثبت صحیح، کامل و به موقع اطلاعات بیماران می تواند نقشی اساسی در بهبود فعالیت های آموزشی، درمانی، تحقیقاتی، قانونی و آماری ایفاء نماید. مطالعه حاضر با هدف بررسی نوع و میزان خطاهای ثبت پرونده پزشکی و عوامل موثر بر آن در بیمارستان آیت ا... طالقانی به انجام رسید.روش ها: مطالعه حاضر از نوع توصیفی تحلیلی به شیوه مقطعی انجام شد. نمونه ای به میزان 330 پرونده بیماران در بیمارستان آیت ا... طالقانی از طریق چک لیستی خودساخته بررسی شدند و داده ها با نرم افزار SPSS و روشهای آماری توصیفی و آماری تحلیلی تجزیه و تحلیل شد.یافته ها: بررسی میزان خطاهای پرونده ها نشان می دهد در بین خطاهای مورد بررسی، عدم ثبت تشخیص و عدم ثبت زمان مصرف دارو در بیش از 50 درصد پرونده های مورد بررسی بصورت دقیق ثبت نشده بود. کمترین خطا نیز مربوط به نداشتن ساعت و مهر بود. رابطه معنی داری بین خطاهای ثبت پرونده و برخی خصوصیات دموگرافیک مشاهده شد. نتیجه گیری: با توجه به نتایج و وجود خطا در ثبت پرونده ها، اهتمام پزشکان و پرستاران بیمارستان در ارتقاء مستندسازی پرونده ها ضروری بوده و برای این منظور، می توان از راهکارهایی نظیر، آموزش اولیه برای دستیاران تازه وارد، روش های تشویقی و ارزیابی دوره ای پرونده ها بهره جست.