وضعیت مستندسازی پرونده های اورژانس بر مبنای اعتباربخشی آموزشی در بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی مازندران

سابقه و هدف: اورژانس یکی از مهم‌ترین دغدغه‌های حوزه بهداشت و درمان است. ثبت مستندات مراقبت از بیمار در قالب مدارک پزشکی همواره مورد تاکید قرار دارد. زیرا این مدارک ابزاری جهت استفاده بیمار در ادامه درمان، مراقبین در دفاع از خود، ارزشیابی مراقبت‌ها و هرگونه دعوی حقوقی و آموزش علوم پزشکی شناخته شده‌اند.مواد و روش‌ها: این مطالعه توصیفی مقطعی با بررسی پرونده‌های اورژانس موجود در 5 مرکز آموزشی درمانی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی مازندران در سال 1397 انجام شد. برای گردآوری داده‌ها، چک لیستی بر مبنای پرونده اورژانس که توسط وزارت بهداشت ابلاغ شده بود، تهیه شد. ثبت داده با بلی وارزش آن برابر با 1، عدم آن با خیر وارزش 2 و کاربرد ندارد با ارزش صفر بررسی شد. با استفاده از فرمول حجم نمونه 450 پرونده انتخاب شد. داده‌ها با نرم‌افزار 21 spss و استفاده از شاخص‌های آمار توصیفی آنالیز شد.یافته‌ها: نتایج نشان داد که میزان ثبت کلی پرونده اورژانس 62 درصد و در طبقه ضعیف قرار می‌گیرد. در بین مراکز تحت بررسی، مرکز آموزشی درمانی رازی قائمشهر با 74 درصد و مرکز آموزشی درمانی امام خمینی(ره) ساری با 68 درصد بیش‌ترین میزان ثبت در پرونده اورژانس را دارا می‌باشند.استنتاج: با توجه به ارزیابی کلی، میزان مستندسازی در طبقه ضعیف قرار گرفت. پیشنهاد می‌گردد میزان ثبت اطلاعات به طور مستمر در تمام بیمارستان‌های کشور ارزیابی شود و کلاس‌های آموزشی برای پزشکان و کادر پذیرش و پرستاری برگزار شود.

Documentation of Emergency Medical Records Based on Educational Accreditation in Educational Hospitals of Mazandaran University of Medical Sciences

Background and purpose: Emergency medical services (EMS) are among the major concerns in health care. Documentation of patient care in medical records format is of great importance since they are used in further treatments, assessment of care, medicallegal reports, and medical educations. Materials and methods: This descriptive crosssectional research was performed by studying the emergency records available in five educational centers affiliated with Mazandaran University of Medical Sciences, 2018. A checklist was compiled based on a guideline for EMS records recommended by Iran Ministry of Health and Medical Education. Values 1 and 2 were considered for data recorded and not recorded, respectively. In cases of no valuable data a value of 0 was considered. Four hundred fifty files were selected using the sample size formula. Data were analyzed in SPSS V21 applying descriptive statistics.Results: The overall rate of emergency medical records was 62% and was considered poor. Among the centers studied, Qaemshahr Razi Hospital (74%) and Sari Imam Khomeini Hospital (68%) had the highest rates of medical records in EMS.Conclusion: According to this study, documentation of EMS records was poor. So, recording data should be monitored on a regular basis in all hospitals in Iran and training sessions on this issue should be held for physicians as well as admission and nursing staff.