شناسایی و تجزیه‌ و تحلیل خطاهای انسانی در بخش مراقبت‌های ویژه قلب بیمارستان نفت تهران

زمینه و هدف: علّت اکثر حوادث بزرگ دنیا خطای انسانی شناخته شده است. از این رو جهت کاهش خطاهای انسانی در ارزیابی و مدیریت ریسک نیاز جداگانه ای به ارزیابی ریسک ناشی از خطای انسانی وجود دارد که این نیاز می تواند با استفاده از آنالیز قابلیت اطمینان انسانی تامین گردد. در صنعت بهداشت و درمان، هر ساله بیماران زیادی توسط خطاهای پزشکی جان خود را از دست می دهند. خطاهای درمانی مشکلی جهانی است و اخیرا به موضوعی چالش برانگیز در بخش های مختلف درمانی تبدیل شده است. روش بررسی: این مطالعه از نوع تحلیلی توصیفی است که در آن به منظور تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در بخش مراقبت های ویژه قلب بیمارستان نفت تهران از روش sherpa استفاده شده است. یافته ها: در مجموع، در بخش مراقبت های ویژه قلب، تعداد 450 خطا شناسایی شد که 242 خطا (%54) مربوط به فعالیت های پرستاری، 43 خطا (9 %) مربوط به پزشک عمومی و 165 خطا (%37) مربوط به پزشک متخصص می باشند. همچنین با توجه به نتایج تجزیه و تحلیل ریسک انجام شده، 45/12% خطاها با ریسک غیر قابل قبول، 30/22% خطاها با ریسک نامطلوب، 11/43% خطاها با ریسک قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر و22/14% خطاها با ریسک قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر می باشند. بحث و نتیجه گیری: در نهایت می توان این نتیجه را استنباط نمود که روش sherpa در صنعت بهداشت و درمان قابل اجرا بوده و در شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی، بسیار موثر می باشد.

Identification and Analysis of Human Errors in CCU Unit of Tehran’s Naft Hospital

Background and Objective: Human error has been identified as a main cause of most of the major accidents in the world. In order to reduce human errors in the risk assessment and management, it is necessary to assess the risks resulting from human errors which can be guaranteed by conducting human reliability analysis. In the healthcare industry, each year many patients are losing their lives because of clinical errors. Clinical errors, as a global problem, have recently been turned into a challenging issue in various healthcare sector cares. Method: Thissurvey is an analyticaldescriptive study, where SHERPA method was used for analyzing human errors in CCU unit of Tehran’s Naft hospital. Findings: In total, 450 errors were identified in CCU unit, from which 242 errors (45%) were related to nursing actions, 43 errors (9%) belonged to general practitioners, and 165 errors (37%) were for medical specialists. Also, according to the results of the risk analysis, 12.45% of errors were unacceptable, 30.22% had undesirable risk level, 43.11% were identified with acceptable risk level requiring revision, and 14.22% had acceptable risk level without a need for revision. Discussion and Conclusion: In the end, it can be concluded that SHERPA method is an appropriate method to be used in the healthcare industry as it is very effective in identifying and analyzing human errors.