بررسی میزان و علل کسورات پرونده‌های بستری بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت در یکی از بیمارستان‌های شهر رشت

مقدمه: بیمارستان ها به عنوان بزرگترین مرکز ارائه مراقبت های بهداشتی درمانی به آحاد جامعه و همچنین بیمه شدگان سازمان های بیمه گر محسوب می شوند و بخش عمده منابع و اعتبارات تخصیص یا فته به بخش بهداشت و درمان کشور را به خود اختصاص می دهند. امروزه بیمارستان ها با تنگناهای شدیدی در زمینه تنگنای منابع مالی روبرو هستند و سالیانه مبالغ زیادی از هزینه های پرداختی به بیمارستان ها توسط بیمه های درمانی با عنوان کسورات بازپرداخت نمی شود که زیان مالی جبران ناپذیری را به بیمارستان ها وارد می کند. بدین لحاظ شناخت علل و عوامل ایجاد کننده این شرایط اهمیت داردهدف:. تعیین میزان و علل کسورات اعمال شده پرونده های بستری بیمه تامین اجتماعی و خدمات درمانی در یک بیمارستان آموزشی رشت .مواد و روش ها: این پژوهش به صورت توصیفی_ مقطعی بود که در یکی از بیمارستان های آموزشی رشت انجام شد. گزارش کسورات بیمه سلامت ایران و تامین اجتماعی سال 1396 با مراجعه به واحد درآمد به تفکیک نوع با تعیین کمینه و بیشینه کسورات و ارتباط آن با ماه های مختلف سال به صورت جداول مقایسه ای سازماندهی شد. نتایج داده به روش آمار توصیفی و استفاده از برنامه 16 spss واکاوی شد.نتایج: بیشترین کسور اعمال شده در پرونده های بستری بیمه تامین اجتماعی با مجموع 679.568/19.030 ریال مربوط به مشاوره، ویزیت و جراح و در بیمه سلامت ایران با مجموع 297.828/38.597 ریال مربوط به مشاوره، ویزیت و بخش آسیب شناسی بود. نتیجه گیری: بیشترین میزان کسورات ناشی از ناهماهنگی عامل انسانی با الزام مستندسازی بود. بنابراین، برای کاهش کسورات، بکارگیری مکانیسمی چندجانبه شامل تدوین سیاست هایی در زمینه بکارگیری راهنماهای بالینی، آموزش پزشکان و عقد قراداد با پزشکان متخصصی است که بیشترین همکاری را در این زمینه دارند و همچنین، تشکیل کمیته ای برای تبیین و اجرای مستمر این فعالیت ها در بیمارستان ها بایسته به نظر می رسد.

Exploring the Rate and Causes of the Deduction by Health Insurance and Social Security Insurance in an Educational Hospital in Rasht

AbstractIntroduction: Today, hospitals are faced with severe constraints on financial resources and a large amount of hospital fees are not reimbursed annually by health insurances leading to irreparable financial damages to hospitals. So knowledge of the reasons responsible for such conditions is essential. The purpose of this study was to determine the rate and causes of deductions for social insurance and health insurance applications in a rasht educational hospital.Objective: Exploring the rate and causes of the deduction by health insurance and social security insurance in an educational hospital in rasht.Materials and Methods: This study was a cross section one conducted on one of the educational hospitals affiliated with Guilan University of Medical Sciences. Social insurance deductions reported for 2017 were organized by referring to the unit of income with differentiating the type of fraction by determining the minimum and maximum deductions and its relationship with different months of the year as comparative tables The resulting data were analyzed through descriptive statistical methods, using the SPSS software, version 16.Results: The most deductible applied to social insurance policies with a total of 19,030,679,568 Rials were related to counseling, visit and surgeon, with a total of 38,597,297,828 Rials being related to counseling, visit and pathology in health insurance.Conclusion: The highest deductions were due to the lack of documentation by personel due to lake of knowledge. Therefore, in order to reduce deductions, the use of a multilateral mechanism, including the formulation of policies on the use of clinical guidelines, the training of doctors and contracting with the doctors who have the most cooperation in this field are recommended.At the same time, continuous explanation and implementation of these activities in the hospital organizing a committee is necessary.Conflict of interest: non declared