شناسایی خطاهای بالقوه فرایندهای دارویی در بخش‌های اعصاب و روان

مقدمه: خطاهای دارویی از مهم‌ترین خطاهای پزشکی هستند که با پیشگیری از آنان می‌توان از بروز زیان‌های مالی و جانی فراوانی جلوگیری کرد. ازاین‌رو مطالعه حاضر باهدف شناسایی و تعیین ریسک خطاهای دارویی با استفاده از تکنیک تحلیل حالات و اثرات خطا (fmea یا failure mood and effect analysis) به‌عنوان یک ابزار پیشگیرانه و بررسی ارتباط آن‌ها با متغیرهای دموگرافیک انجام‌ شده است.مواد و روش ها: این مقاله یک مطالعه توصیفی _ تحلیلی بوده که به‌صورت کیفی _ کمی خطاهای دارویی بیمارستان اعصاب و روان مهر خرم‌آباد در سال 1402 را با کمک تکنیک تحلیل حالات و اثرات خطا ارزیابی کرده است. داده‌ها از طریق چک‌لیست ایمنی و بر اساس کاربرگ استاندارد جمع‌آوری شدند و بر اساس عدد اولویت ریسک (rpn یا risk priority number) میزان خطا محاسبه و تحلیل شدند.یافته ها: 59 حالت خطا در 13 حیطه دارودهی شناسایی شد که بیشترین امتیاز مربوط به گرفتن شرح‌حال و تاریخچه دارویی و کمترین امتیاز مربوط به انتقال دارو به باکس بود. میانگین نمره ریسک rpn کل برابر 16/10 به دست آمد. ارتباط rpn کل با 7 متغیر دموگرافیک هم بررسی شد که فقط در ارتباط با نوع بخش رابطه معناداری مشاهده شد (001/0>p).بحث و نتیجه گیری: با توجه به فراوانی خطاهای دارویی و لزوم جلوگیری از آنان می‌توان با روش‌های پیشگیرانه‌ای نظیر شرح‌حال کامل و درست به‌ عنوان مبانی دارودهی، علاوه بر شناسایی و اولویت‌بندی خطا‌ها، با ارائه راهکارهای مناسب در جهت کاهش خطاهای دارویی گام برداشت و هزینه‌های مالی و جانی درمان را کاهش داد.

identification of potential errors in pharmaceutical processes in the neurology and psychiatry wards

background: medication errors are among the most important medical errors that can be prevented to avoid significant financial and life-threatening damages. the present study aimed to utilize the failure mode and effect analysis (fmea) technique as a preventive measure to identify and assess the risk of medication errors and explore their correlation with demographic factors.materials and methods: a descriptive-analytical approach was employed to evaluate medication errors in 2023 at mehr psychiatric hospital in khorramabad, iran, using a qualitative-quantitative methodology and the fmea technique. data collection involved a safety checklist and adherence to standard work instructions. the analysis of error rates was conducted using the risk priority number (rpn) to ascertain the level of risk associated with medication errors.results: the findings revealed 59 medication errors across 13 areas, with the highest error in obtaining a complete medical history and the lowest in transferring medication to a box. the average total risk score (rpn) was calculated to be 10.16. moreover, the present research investigated the relationship between rpn scores and demographic variables and identified a significant association solely with the type of ward (p<0.001).conclusion: the study underscores the importance of mitigating medication errors through preventive strategies such as thorough patient history documentation, error identification, prioritization, and the implementation of appropriate solutions to reduce financial and human costs associated with treatment.